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1、STEMI延遲PCI最佳時機：越早越好？ 不，越早病變相關(guān)并發(fā)癥越多且越重！中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院胡奉環(huán)楊躍進(jìn)急性冠脈綜合癥（ACS）心源性猝死（SCD）ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）非ST段抬高型急性心肌梗死（NSTEMI）不穩(wěn)定型心絞痛（UA）PathophysiologyofACSUANoSTElevationSTElevationNSTEMIUnstableAnginaQWMINQMIMyocardialInfarctionWorkingDxECGCardiacBioma
2、rkerFinalDxTheLancet2001;358:1533-1538andHeart2000;83:361-366.PresentationPathophysiologyofSTEMIModifiedwithpermissionfromLibbyCirculation.2001;104:365-372.165432ManagementBeforeSTEMIOnsetofSTEMIPrehospitalissuesInitialrecognitionandmanagementintheEm
3、ergencyDepartmentReperfusionHospitalManagementMedicationsArrhythmiasComplicationsPreparationfordischargeSecondaryPrevention/Long-TermManagementSTEMI的病理生理和治療原則病理生理：治療原則：首選冠脈再通治療（溶栓、PCI或CABG）恢復(fù)心肌血流和再灌注斑塊破裂血栓形成冠脈急性閉塞心肌壞死STEMI急救：首選再灌注治療盡早（<12hrs）開通IRA：恢復(fù)
4、冠脈血流（TIMIIII級）和心肌再灌注挽救缺血心肌，縮小梗死面積防止左室擴大，重構(gòu)保護(hù)心功能，預(yù)防心衰降低住院病死亡率，改善預(yù)后提高生活質(zhì)量，獲得真正康復(fù)越早越好！方法：溶栓PCI，CABG已經(jīng)大規(guī)模臨床試驗證實，并制訂了指南STEMI:PCI機械開通閉塞冠脈，盡快恢復(fù)血流，技術(shù)成熟分為四類：直接PCI（不先溶栓）顯著獲益（IA）挽救PCI（溶栓未通者）有獲益（IB）立即PCI（溶栓已通者）無獲益有害延遲PCI（溶栓后1-7天）獲益（IA）晚期PCI(latePCI):錯過溶栓者，遭質(zhì)疑PCI
5、：不足和“副作用”不足：硬件經(jīng)驗的術(shù)者價高“副作用”：機械擠壓斑塊－冠脈遠(yuǎn)端栓塞（血栓、斑塊碎片）－再灌注心肌損傷－無再流（血管、心?。ㄎ⒀芏氯せ钛“?，激發(fā)血栓形成，加重炎癥－操作并發(fā)癥（冠脈、穿刺血管和其它）－血凝功能變化？STEMI：立即PCI目的：－開通閉塞血管，防止再閉塞－預(yù)防心肌再缺血和再梗死－改善左心室功能實際無益有害（臨床試驗）：－更多輸血、CABG－死亡率增加趨勢（與藥物和延遲PCI比）－LVEF無增加（與藥物和延遲PCI比）原因：未服ASA肝素量不足（ACT〈300
6、秒）STEMI：延遲PCIAMI后1-7天PCI目的：防再堵、再梗和再缺血，改善左室功能不能挽救缺血心肌，縮小梗死面積能促進(jìn)存活心肌功能恢復(fù)有軟管效應(yīng)，能預(yù)防左室擴大、重構(gòu)和心衰可改善長期預(yù)后和生活質(zhì)量STEMI:延遲PCI臨床試驗支持獲益(IA)Meta-analysis(TIMI4,9,10B,andInTIME-II,n=20101):PCI(duringhosp.)vsnoPCIPIn-hosp.ReMI1.6%4.5%<0.0012yr.Mortality5.6%11.6%<0.001
7、GUSTOIUS(morePCI)Canada(moremed.)P5yr.Mortality19.6%vs21.4%=0.02隨機臨床試驗(4項)也支持獲益(IA)SIAMIII,GRACIA-1,CAPITAL-AMIandLPLS我們的研究支持首次AMI后常規(guī)PCI，療效好“Lysenow,stentlater”STEMI：晚期PCI（LatePCI）指早期（<12小時）未溶栓和PCI者的延遲PCITOAT研究:顯示PCI對重構(gòu)不利DECOPI研究(n=212)—首次Q波MI，IRA閉塞—
8、隨機分成PCI（2-15天）vs非PCI組—終點死亡、非致命MI或快速室性心律失?！?月時:PCI組LVEF高出5%PCI組IRA通暢率高(82.8%vs34.2%)隨訪(平均34個月)終點：PCI組與非PCI組一樣(7.3%vs8.7%)該結(jié)果對傳統(tǒng)“晚期再通假設(shè)”(lateopenarteryhypothesis)提出質(zhì)疑期盼權(quán)威性O(shè)AT研究結(jié)果OAT（OccludedArteryTrial)試驗結(jié)果入選:STEMI恢復(fù)期(2-28天)+IRA閉塞+LVEF<50%者(n=2166)隨機分組
