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1、外科休克SurgicalShock吳肇漢 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院概述休克（shock）－有效循環(huán)血量↓、組織灌注↓、細(xì)胞缺氧，功能受損維持有效循環(huán)血量三要素－充足血容量充足心排出量適當(dāng)外周血管阻力膿毒癥的特點(diǎn)－細(xì)胞器受損微循環(huán)變化早期－骨骼肌、內(nèi)臟小血管及毛細(xì)血管前括約肌收縮動(dòng)-靜脈間短路開放循環(huán)血量重新分布，保證心、腦有效灌注中期－短路、直接通道進(jìn)一步開放毛細(xì)血管前括約肌擴(kuò)張，后括約肌仍收縮組織缺氧、缺血后期－微循環(huán)內(nèi)血液滯留，組織細(xì)胞缺血、壞死DIC代謝變化能量代謝異常－無氧酵解↑代謝性酸中毒－腎素-
2、醛固酮系統(tǒng)細(xì)胞受損－膜的屏障功能損害內(nèi)臟變化肺－毛細(xì)血管壁通透性↑，間質(zhì)水腫肺泡表面活性物質(zhì)生成↓，肺泡萎陷無效腔通氣，肺內(nèi)分流ARDS腎－腎血管收縮，腎小球?yàn)V過率↓腎小管缺血性壞死，急性腎衰竭心－初期受保護(hù)休克加重后，冠狀動(dòng)脈血流明顯↓缺血、酸中毒致心肌損害腦－休克進(jìn)展?BP↓?腦灌注↓腦缺氧、繼發(fā)性腦水腫胃腸道－休克早期即有血管收縮腸屏障功能受損細(xì)菌、毒素易位肝－肝小葉中心壞死解毒、代謝能力↓臨床表現(xiàn)代償期－精神緊張、興奮、不安皮膚蒼白、四肢厥冷心率↑、BP正?；颉⒚}壓↓抑制期－神情淡漠、反應(yīng)遲鈍皮
3、膚發(fā)紺P↓、BP↓、呼吸困難、尿少、DIC休克的監(jiān)測精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤脈率－P↑先于BP變化脈率恢復(fù)正常提示休克趨向好轉(zhuǎn)BP－休克時(shí)，收縮壓<90mmHg；脈壓<20mmHg尿量－休克時(shí)，尿量<25ml/hCVP－正常值5?10cmH2O<5cmH2O提示血容量不足>15cmH2O提示心功能不全肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）－采用Swan-ganz漂浮導(dǎo)管測得心排出量（CO）氧輸送（DO2）及氧消耗（VO2）動(dòng)脈血?dú)猓璸H7.35?7.45PaO280?100mmHgPaCO236?44mmHgBE?3動(dòng)
4、脈血乳酸值彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）胃黏膜內(nèi)pH值（pHi）1、一般緊急處理－體位建立靜脈通路給氧保溫2、補(bǔ)充血容量－人工膠體：6％羥乙基淀粉（130/0.4）掌握血制品（RBC、血漿、白蛋白）指征3、積極處理原發(fā)病－控制出血、切除壞死腸段4、糾正酸堿失調(diào)－代謝性酸中毒5、血管活性藥物－（1）多巴胺－作用與劑量有關(guān)：<10?m/min·kg?1和多巴胺作用強(qiáng)心、CO↑>15?m/min·kg?受體作用血管收縮、阻力↑（2）多巴酚丁胺：對心肌的正性作用更強(qiáng)（3）去甲腎上腺素：興奮?受體最常用的血管收縮藥物（
5、4）垂體素（加壓素）（5）強(qiáng)心甙－常用西地蘭血管收縮劑與擴(kuò)張劑聯(lián)合使用6、DIC的治療－肝素抗凝7、激素－阻斷?受體興奮作用血管擴(kuò)張，外周阻力↓增強(qiáng)心肌收縮力大劑量，限制次數(shù)（1?2次），防不良反應(yīng)失血性休克（hemorrhagicshock）病因－大血管破裂肝脾破裂胃十二指腸出血食管曲張靜脈破裂出血臨床表現(xiàn)－超過總血量15％~20％時(shí)，出現(xiàn)休克治療－補(bǔ)充血容量晶膠體合理使用CVP監(jiān)測、補(bǔ)液試驗(yàn)止血措施創(chuàng)傷性休克（traumaticshock）病因－復(fù)雜性骨折擠壓傷大手術(shù)臨床表現(xiàn)－失血性休克表現(xiàn)受損組織產(chǎn)
6、生組胺↑?微血管擴(kuò)張?有效循環(huán)血量↓治療－補(bǔ)充血容量糾正酸中毒手術(shù)治療膿毒性休克（septicshock）病因－急性腹膜炎膽道感染泌尿感染絞窄性腸梗阻病理特點(diǎn)－導(dǎo)致SIRS發(fā)生、發(fā)展細(xì)胞器受損，組織缺氧難糾正心搏出、血容量、血管阻力三方面都受累易發(fā)展至MODS?MOF“暖休克”、“冷休克”之說治療－1、補(bǔ)充血容量2、控制感染3、糾正酸堿失調(diào)4、血管活性藥物5、皮質(zhì)激素結(jié)語休克是有效循環(huán)血量↓、灌注↓?細(xì)胞缺氧微循環(huán)改變－反映休克發(fā)生、發(fā)展的病理過程熟悉休克的監(jiān)測項(xiàng)目，正確判斷病情及治療效果掌握容量治療、使
7、用血管活性物質(zhì)的基本原則和常用方法病因治療－重要性在于：阻斷病情發(fā)展、立竿見效END結(jié)束
