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1、人感染H7N9禽流感重癥病人的呼吸和循環(huán)支持浙大一院方強(qiáng)前言近十天來(lái)，本省陸續(xù)確診3例H7N9禽流感病例。均為重癥病例。一例在確診前死亡。另兩例在ICU搶救中，情況堪憂。重癥病人的首要任務(wù)是避免死亡。重癥病人也強(qiáng)調(diào)：早發(fā)現(xiàn)；早預(yù)防；早治療。基本情況起病到呼吸衰竭時(shí)間較長(zhǎng)。來(lái)勢(shì)兇猛機(jī)械通氣效果不理想。三月二十五日三月二十七日三月三十日四月一日四月二日四月三日四月四日呼吸功能支持：（1）機(jī)械通氣：重癥患者病情進(jìn)展迅速，可較快發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。在需要機(jī)械通氣的重癥病例，可參照ARDS機(jī)械通氣的原則進(jìn)行。國(guó)家衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育委員會(huì)：人感染H7N9禽流感診療方案【20
2、13】呼吸支持的第一步是監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸困難和加重過(guò)程。心率監(jiān)測(cè)血壓監(jiān)測(cè)經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測(cè)血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)肺水監(jiān)測(cè)血乳酸監(jiān)測(cè)預(yù)防肺炎加重注意胃排空的監(jiān)測(cè)低氧血癥嚴(yán)重時(shí)不急于喂養(yǎng)。預(yù)防胃內(nèi)容物反流誤吸。高度重視藥物引起的消化道癥狀。床頭抬高超過(guò)30度。氧療雙鼻導(dǎo)管吸氧（FiO2<0.3）可重吸式面罩吸氧（FiO2<0.5)不可重吸式儲(chǔ)氧袋面罩吸氧（FiO2=0.5-1.0）無(wú)創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和（或）低氧血癥患者，早期可嘗試使用無(wú)創(chuàng)通氣。但重癥病例無(wú)創(chuàng)通氣療效欠佳，需及早考慮實(shí)施有創(chuàng)通氣。不建議持續(xù)做無(wú)創(chuàng)正壓通氣維持氧合。無(wú)創(chuàng)正壓時(shí)必須有醫(yī)護(hù)人員在床旁管理。效果不理想時(shí)及時(shí)插管。國(guó)
3、家衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育委員會(huì)：人感染H7N9禽流感診療方案【2013】機(jī)械通氣按ARDS機(jī)械通氣輔助呼吸方案實(shí)施。以改善氧合為基本目標(biāo)。盡可能減低機(jī)械通氣引起的肺損傷。SpO2大于90%即可。循環(huán)穩(wěn)定很重要。國(guó)家衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育委員會(huì)：人感染H7N9禽流感診療方案【2013】機(jī)械通氣實(shí)施充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜且循環(huán)穩(wěn)定下：通氣模式：PCV:BiPAP潮氣量：6—8ml/kg分鐘通氣量10L以下RR:12-16/minTi:1.0-1.2秒吸呼比：大于1：2以上PEEP：8-12cmH2O體外膜氧合（ECMO）：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無(wú)法維持滿意氧合和（或）通氣時(shí)，有條件時(shí)，推薦使用ECMO。國(guó)家衛(wèi)生
4、和人口計(jì)劃生育委員會(huì)：人感染H7N9禽流感診療方案【2013】A-V模式V-V模式ECMOCESARtrialpopulationathighriskofdeathGoodevidencethatlowertidalvolumeeffectivestrategyinconventionalventilationEffectofECMOcomparedtoconventionalventilationnotyetknownECMO治療ARDS的適應(yīng)證嚴(yán)重通氣/換氣功能障礙在吸純氧條件下，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<100肺泡動(dòng)脈氧分壓差[P(A-a)O2]>600mmHgMur
5、ray肺損傷評(píng)分≥3.0pH<7.2年齡<65歲傳統(tǒng)機(jī)械通氣時(shí)間<7天DouglasJ.Eetal.Chest,2008,134;179-184急性心功能衰竭ECMO標(biāo)準(zhǔn)多巴胺或多巴酚丁胺>20μg/kg/min或腎上腺素>0.2μg/kg/min，心功能不改善，CI<2L/min/m2MAP<60mmHg(新生兒40mmHg嬰幼兒50mmHg)3小時(shí)尿量低于0.5ml/Kg/h3小時(shí)代謝性酸中毒：BE<-5mmol/L3小時(shí)其他傳統(tǒng)機(jī)械通氣無(wú)法維持滿意氧合時(shí)，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)。國(guó)家衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育委員會(huì)：人感染H7N9禽流感診療方案【2013】其他
6、治療：在呼吸功能支持治療的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測(cè)及治療；預(yù)防并及時(shí)治療各種并發(fā)癥尤其是醫(yī)院獲得性感染。國(guó)家衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育委員會(huì)：人感染H7N9禽流感診療方案【2013】循環(huán)功能支持死亡病例均有循環(huán)衰竭（休克）。人感染H7N9禽流感診療方案【2013】沒(méi)有涉及循環(huán)功能支持。三例病人均做了血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。特點(diǎn)是心輸出量減低；有效血容量不足；肺水多。重癥早期分布異常性休克，做液體復(fù)蘇。限制性液體治療。低蛋白血癥，液體復(fù)蘇以膠體為主。非心源性肺水腫，液體復(fù)蘇以膠體為主。輸液量需平衡氧合和灌注。重癥后期心輸出量減低。肺水腫加重。組織間水腫。限制液體輸入。利尿重癥晚期氧合差
7、，灌注差，F(xiàn)ODS。CRRTECMO人工肝糾正低氧，保證重要臟器灌注。結(jié)束語(yǔ)我們正面臨一次新的挑戰(zhàn)！我們有信心拯救更多的生命！謝謝大家的關(guān)注
