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1、嚴(yán)重低鉀血癥的診治策略病例一男，44歲，因“反復(fù)肢體乏力2年，加重1天，意識(shí)不清半小時(shí)”于2012-3-28日5:40急診入院入院查體：T36℃、HR137次/分、R12次/分、BP230/130mmHg，昏迷，呼吸淺慢，壓眶無(wú)反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲鈍。雙肺（-）。心率137次/分，律齊，無(wú)雜音。腹軟，腸鳴音減弱。四肢肌張力減低，肌力不詳，四肢腱反射減弱，病理征（-）病例一輔助檢查入院血常規(guī)示：WBC15×109/L、HGB176g/l、NEUT0.82生化示：Cr71.2μmol/L、CO219mmol/L、Glu
2、18mmol/L、K1.5mmol/L、Na146mmol/L血?dú)夥治鍪荆篜H7.074、PO253.6mmHg、PCO256.4mmHg、HCO3-17.4mmol/L心電圖示：室性心動(dòng)過(guò)速病例一入院診斷1.低鉀血癥2.心律失常室性心動(dòng)過(guò)速3.Ⅱ型呼吸衰竭病例一病情變化及治療（第一次CPR）糾正室性心律失常（利多卡因微量泵入）補(bǔ)鉀糾酸等治療入院后40min出現(xiàn)心跳驟停，立即予胸外心臟按壓氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣腎上腺素及阿托品靜脈推注約5min患者恢復(fù)自主心律，仍室性心動(dòng)過(guò)速，繼續(xù)予利多卡因泵入抗心律失常病例一病情變
3、化及治療（第一次CPR）入院后80min出現(xiàn)抽搐，心室顫動(dòng)予電除顫，胸外心臟按壓藥物復(fù)蘇：腎上腺素、阿托品碳酸氫鈉靜滴去甲腎上腺素升壓入院115min患者室速室顫情況控制，血壓110/60mmHg，心率150次/分病例一第一次CPR后續(xù)治療（3-28）維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（補(bǔ)鉀、糾酸、降糖）呼吸支持腦、肝、腎功能保護(hù)注：CPR后當(dāng)天靜脈補(bǔ)鉀7g，口服補(bǔ)KCl2g，枸櫞酸鉀12g，15:00復(fù)查血鉀6.3mmol/L，停用所有含鉀液體，同時(shí)開(kāi)始給予降鉀處理。病例一病情變化及治療（第二次CPR）患者于3-29日5:55突然心率下
4、降至38次/分，隨后出現(xiàn)室速、室顫給予電擊除顫，共3次心肺復(fù)蘇患者約于6:05恢復(fù)竇性心律，HR120-135次/分，BP106/60mmHg，SPO298%后續(xù)治療：CRRT病例一入院3天內(nèi)血鉀情況病例一分析兩次心肺復(fù)蘇的原因第一次CRP：嚴(yán)重低鉀血癥第二次CRP：高鉀血癥病例一兩次心肺復(fù)蘇之后的治療防治復(fù)蘇后綜合征（心搏驟停后綜合征）急性腎功能衰竭（少尿期2周）液體管理，電解質(zhì)酸堿平衡保護(hù)腎臟藥物腦保護(hù)低溫脫水降顱壓神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物其他：肝、胰腺、胃腸功能、心臟控制感染尋找低鉀原因病例一低鉀原因攝入不足（胃腸道）排除過(guò)
5、多：胃腸道（吐、瀉）腎臟其他途徑損失：燒傷、腹腔引流、透析鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：周期性麻痹（低鉀型）胰島素治療（DKA）堿中毒病例一甲狀腺功能異常甲功五項(xiàng)結(jié)果總甲狀腺素83.1ng/ml游離T315.6pmol/L游離甲狀腺素36.8pmol/LTSH0.034mIU/L病例一低鉀原因甲狀腺功能亢進(jìn)引起的周期性麻痹支持點(diǎn)：實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示患者有甲狀腺功能亢進(jìn)高血糖引起的低血鉀高糖和胰島素會(huì)促使鉀從細(xì)胞外轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)腎小管性酸中毒支持點(diǎn)包括：患者低鉀合并酸中毒不支持點(diǎn)：患者血氯濃度正常原發(fā)性醛固酮增多癥病例一診治經(jīng)過(guò)及預(yù)后患
6、者入院后多次發(fā)生低鉀-高鉀情況第9天尿量恢復(fù)，血液凈化治療2周3周左右肝功能正常4周左右腸道功能恢復(fù)，成功脫機(jī)入院時(shí)甲狀腺功能亢進(jìn)，5周左右復(fù)查甲功正常預(yù)后：住院46天出院，有簡(jiǎn)單認(rèn)知能力病例一最后診斷周期性麻痹鉀代謝異常惡性心律失常呼吸心跳驟停心搏驟停后綜合征（腦、肝、腎、胃腸、肺、血液系統(tǒng)）肺部感染膿毒癥休克甲狀腺功能異常病例二患者男性，22歲，因“突發(fā)呼吸困難、意識(shí)不清2h”于2011-9-2下午于我院急診就診，無(wú)抽搐等不適最低SPO2為50%左右，入院予面罩吸氧能夠升至85%~90%既往有類似發(fā)作1次，未做治療
7、自行好轉(zhuǎn)查體：體態(tài)稍胖，血壓200/70mmHg，神志不清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射良好，頸軟，心率130次/分，律齊，無(wú)雜音，四肢軟癱，病理征陰性病例二診斷？處理？氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣？急診搶救室醫(yī)師的處理：1.面罩吸氧+心電監(jiān)護(hù)+開(kāi)通靜脈通道2.NS+10%KCl15ml+門(mén)冬鉀鎂20ml靜脈滴注3.心電圖+血常規(guī)+生化+心肌酶4.插胃管、尿管病例二-輔助檢查血常規(guī)：WBC24.8×109/L、Hb148g/l、PLT360×109/L、NEUT0.821血?dú)夥治觯簆H6.926、PaO2103.4mmHg、P
8、aCO282.2mmHg、BE-16.6mmol/L、AB17.5，SB12.4mmol/L，PO2/FIO2263，TCO220.1，乳酸1.1mmol/L生化：Cr100μmol/L、Glu18.75mmol/L、K＋1.4mmol/L、Na138mmol/L、Cl110mmol/L；CTNI＜0.05ng/ml病例二初步診斷
