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1、食管癌根治術(shù)主講內(nèi)容概述手術(shù)要點(diǎn)重點(diǎn)組織學(xué)分類(lèi)解剖護(hù)理問(wèn)題臨床表現(xiàn)診斷治療主要手術(shù)步驟洗手護(hù)士配合要點(diǎn)巡回護(hù)士配合要點(diǎn)護(hù)理措施解剖前后扁窄的肌性管道上端：C6下緣續(xù)咽；下端：T11左側(cè)與胃連接；生理狹窄食管入口處氣管分叉處膈肌裂孔處頸段（5cm）食管入口---胸骨切跡胸段（18cm）胸骨切跡---膈裂孔處上胸段：胸骨切跡---主動(dòng)脈弓上緣中胸段：主動(dòng)脈上緣---肺下靜脈下胸段：肺下靜脈---膈裂孔腹段（2cm）膈裂孔--賁門(mén)食管分段上段食管入口--主動(dòng)脈弓上緣中段主動(dòng)脈弓上緣--肺下靜脈下段肺下靜脈--賁門(mén)臨床分段發(fā)生于食
2、管粘膜上皮的消化道惡性腫瘤男性多于女性我國(guó)食道癌發(fā)病率居世界之首，占各部位死亡率的第二位50~70歲最多見(jiàn)食管癌發(fā)病原因化學(xué)性病因：亞硝胺生物性病因：真菌微量元素缺乏：鉬、鐵、鋅、氟、硒缺乏維生素：A、B2、C及動(dòng)物蛋白、新鮮蔬菜、水果攝入不足遺傳易感性食管癌前病變：食管慢性炎癥、上皮不典型增生、賁門(mén)失弛緩癥、疤痕狹窄等不良的嗜好及飲食習(xí)慣：酒、煙、茶，粗、熱、硬、快及蹲食等習(xí)慣粘膜上皮損傷?修復(fù)?損傷?細(xì)胞增生活躍?癌變病理分型鱗狀細(xì)胞癌腺癌腺角化癌小細(xì)胞未分化癌臨床分型髓質(zhì)型蕈傘型潰瘍型縮窄型臨床分型臨床病理分期TX：
3、原發(fā)腫瘤不能測(cè)定T1：腫瘤侵及粘膜固有層或粘膜下層T2：腫瘤侵及肌層T3：腫瘤侵及食管纖維膜T4：腫瘤侵及鄰近器官食管癌TNM分期Nx:區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)不能測(cè)定N0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Mx:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能測(cè)定M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移賁門(mén)、食管淋巴結(jié)示意圖頸部、鎖骨上氣管旁隆突下肺門(mén)肺下韌帶主動(dòng)脈旁食管旁賁門(mén)胃左血管旁臨床表現(xiàn)早期：1.梗噎感2.胸骨后燒灼感3.異物感4.可無(wú)癥狀進(jìn)展期：1.進(jìn)行性吞咽困難（典型癥狀）2.嘔吐3.胸背疼痛4.體重下降晚期：1.侵犯穿孔：疼痛、嗆咳、嘔血2.神經(jīng)受累：聲音嘶啞3.惡
4、病質(zhì)：消瘦、貧血、低蛋白4.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：鎖骨上淋巴結(jié)、肝臟診斷病史：進(jìn)行性吞咽困難X線食管鋇餐檢查食管鏡檢查食管脫落細(xì)胞拉網(wǎng)檢查CT檢查超聲內(nèi)鏡檢查治療手術(shù)治療-根治性手術(shù)-姑息性手術(shù)內(nèi)鏡下治療-食管擴(kuò)張，食管支架-內(nèi)鏡下電灼切除、光動(dòng)力療法等化療：5-Fu和順鉑為主放療：外放射為主以手術(shù)為主的綜合治療手術(shù)適應(yīng)證早期食管癌中期（Ⅱ）頸段<3cm胸上段<4cm胸下段<5cm全身情況好者中期（Ⅲ）病變?cè)?cm以上無(wú)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移術(shù)前放化療與手術(shù)綜合放射復(fù)發(fā)，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身情況良好者手術(shù)禁忌證病變侵犯范圍大有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移全身情況差，呈
5、惡病質(zhì)手術(shù)療法左進(jìn)胸右進(jìn)胸：管狀胃三切口手術(shù)療法1、腫瘤切除率：對(duì)奇靜脈和主動(dòng)脈弓水平有外侵的腫瘤，右進(jìn)胸切除機(jī)率較高2、手術(shù)創(chuàng)傷：右進(jìn)胸增加了腹部切口但有利于對(duì)腹腔淋巴結(jié)的清掃；左進(jìn)胸不需加腹部切口，但切開(kāi)膈肌對(duì)呼吸功能有一定損害，亦不利于對(duì)腹腔淋巴結(jié)的清掃3、淋巴清掃：右進(jìn)胸對(duì)胸段食管顯露好，便于食管旁淋巴結(jié)的清掃左、右進(jìn)胸比較全胃與管狀胃全胃管狀胃胃的動(dòng)脈血供胃短動(dòng)脈胃左動(dòng)脈胃右動(dòng)脈胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈淋巴結(jié)胃的血管網(wǎng)胃左動(dòng)脈胃右動(dòng)脈胃短動(dòng)脈胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈管狀胃管狀胃：以胃底最高點(diǎn)處小彎側(cè)1-2cm作為起點(diǎn)，于胃右
6、動(dòng)脈近幽門(mén)側(cè)2-3cm分支處切斷胃右動(dòng)靜脈及所屬小網(wǎng)膜所有組織，以該點(diǎn)作為“管狀胃”裁制的終點(diǎn)，以直線切割縫合器切除至少1/3的胃組織，僅保留胃大彎部制成“管狀胃”，管狀胃外徑約4-6cm為宜管狀胃優(yōu)點(diǎn)1、可以有效延長(zhǎng)胃的長(zhǎng)度，消除吻合后吻合口張力2、管狀胃上窄下寬，形態(tài)上更接近原食管及胃3、管狀胃易置于食管床，其擴(kuò)張程度較小，對(duì)心肺壓迫較輕4、管狀胃在胃血供不變的情況下切除胃小彎側(cè)和賁門(mén)，使原來(lái)供應(yīng)該區(qū)域的血液重新分配，使殘胃血供更為豐富，有利于吻合口愈合5、減少胃泌酸組織，使胃泌素水平下降，術(shù)后反流少，反流性食管炎發(fā)生
7、率降低，應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率低6、管狀胃切除賁門(mén)、胃小彎及所屬淋巴結(jié)，可減少術(shù)后癌腫復(fù)發(fā)率成本高手術(shù)步驟1、平臥位：腹部胃游離、淋巴結(jié)清掃及管狀胃成形2、左側(cè)臥位：食管游離、淋巴結(jié)清掃劍突水平與腋中線交界處1cm小切口：觀察鏡腋前線第4肋間或第5肋間3cm小切口：主操作孔腋后線第6肋間1cm切口：次孔3、吻合：于主操作孔內(nèi)吻合頸段：左胸鎖乳突肌前緣切口分離拿出食管近斷端，將管狀胃經(jīng)右胸食管床拉至頸部行胃-食管吻合洗手護(hù)士配合要點(diǎn)術(shù)前訪視器械準(zhǔn)備齊全超聲刀的正確安裝、使用術(shù)中無(wú)菌操作熟練配合，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生巡回護(hù)
8、士配合要點(diǎn)術(shù)前訪視器械性能的檢查、準(zhǔn)備配合麻醉師實(shí)施麻醉正確安放手術(shù)體位正確連接腔鏡器械，調(diào)節(jié)參數(shù)術(shù)中加強(qiáng)觀察患者的保溫標(biāo)本的正確處理妥善固定引流管可能出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題及措施恐懼、焦慮：與環(huán)境改變，對(duì)手術(shù)的擔(dān)憂有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)及體位擺放有關(guān)疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)有灼傷的危險(xiǎn)：與電外科
