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1、眩暈的診治流程神經(jīng)內(nèi)科眩暈的概念眩暈指的是自身或環(huán)境的旋轉(zhuǎn)、擺動(dòng)感，是一種運(yùn)動(dòng)幻覺；頭暈指的是自身不穩(wěn)感；頭昏指的是頭腦不清晰感；眩暈和頭暈的發(fā)病機(jī)制不甚一致，但有時(shí)兩者是同一疾病在不同時(shí)期的兩種表現(xiàn)。旋轉(zhuǎn)感搖擺感下落感黑朦感臨床患者主訴：眩暈、頭暈眩暈的概念眩暈的解剖基礎(chǔ)-平衡三聯(lián)維持正常的空間位象有賴于視覺、深感覺和前庭系統(tǒng)，稱“平衡三聯(lián)”視覺：提供周圍物體的方位和機(jī)體與周圍物體的關(guān)系深感覺：傳導(dǎo)肢體關(guān)節(jié)與體位姿勢(shì)的感覺前庭系統(tǒng)：傳導(dǎo)辨認(rèn)機(jī)體的方位和運(yùn)動(dòng)速度。前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因前庭性眩暈的分類周圍性眩暈前
2、庭感受器至前庭神經(jīng)顱外段（未出內(nèi)聽道）病變引起。中樞性眩暈前庭神經(jīng)顱內(nèi)段（出內(nèi)聽道）、前庭神經(jīng)核、核上纖維、內(nèi)側(cè)縱束、小腦和皮層前庭代表區(qū)病變引起。眩暈的病因分類中樞性眩暈約占20-30%周圍性眩暈約占30-50%精神疾病相關(guān)性頭暈全身疾病相關(guān)性頭暈不明原因眩暈病因分類2010年5月第43卷第5期《中華神經(jīng)科雜志》眩暈診治專家共識(shí)眩暈診治中存在的問題70％～80％的眩暈是可以通過(guò)有效問診而確診或明確診斷方向詢問病史時(shí)缺乏針對(duì)性，常常遺漏誘因、起病形式、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀和緩解方式等針對(duì)眩暈的輔助檢查有限、評(píng)判水平等有待提高臨
3、床診療中，眩暈常常被歸于幾個(gè)本來(lái)認(rèn)識(shí)模糊的疾病椎-基底動(dòng)脈供血不足、頸椎病、美尼爾等長(zhǎng)期應(yīng)用前庭抑制藥物，延緩了前庭功能恢復(fù)周圍性中樞性眩暈突然發(fā)作，性質(zhì)劇烈，持續(xù)時(shí)間短，頭部或體位改變眩暈加劇。性質(zhì)較周圍性輕，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，頭部或體位改變眩暈加劇不明顯。眼震發(fā)作與眩暈相平行，方向多水平或水平加旋轉(zhuǎn)，決無(wú)垂直向。持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，方向?yàn)樗?、垂直和旋轉(zhuǎn)。垂直性眼震為前庭神經(jīng)核損害。植物神經(jīng)嚴(yán)重的惡心、嘔吐、出汗植物神經(jīng)癥狀不明顯前庭功能冷熱水試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)弱冷熱水試驗(yàn)正常伴隨癥狀聽力障礙腦干、小腦和顳、頂葉體征按眩暈的時(shí)程鑒別眩暈
4、持續(xù)1天或1天以上前庭神經(jīng)炎迷路、腦干和小腦梗死眩暈持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)分鐘Menierer綜合征椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA眩暈持續(xù)數(shù)秒良性發(fā)作性位置性眩暈眩暈的常見病因-中樞性頭暈的中樞性病因1.血管源性7.偏頭痛2.腫瘤性：原發(fā)性、轉(zhuǎn)移性、副腫瘤性8.癲癇3.腦干或小腦感染9.頸性眩暈4.多發(fā)性硬化5.顱頸交界區(qū)畸形10.外傷性頭暈6.藥物及中毒性：酒精、銅、汞、鉈、鉛、有機(jī)溶劑、藥物（苯妥英、巴比妥類、撲米酮、卡馬西平、5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、驅(qū)蛔靈、呋喃妥因、鋰）2010年5月第43卷第5期《中華神經(jīng)科雜志》眩暈診治專家共識(shí)眩暈
5、的常見病因-中樞性腦血管病椎-基底系統(tǒng)TIA鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征小腦或腦干梗死小腦或腦干出血椎動(dòng)脈基底動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈2010年5月第43卷第5期《中華神經(jīng)科雜志》眩暈診治專家共識(shí)腦血管性眩暈1）椎基動(dòng)脈供血不足（vertebrobasilarinsufficiency）：眩暈最常見的病因，這是因?yàn)樽祫?dòng)脈在解剖上有三個(gè)重要的特點(diǎn)：（1）正常人大約2/3兩側(cè)椎動(dòng)脈管徑不等，甚至單側(cè)缺如。（2）兩側(cè)椎動(dòng)脈走行在一個(gè)骨性管道中，50歲以后發(fā)生頸椎病易造成椎動(dòng)脈迂曲。（3）椎動(dòng)脈極易發(fā)生動(dòng)脈硬化。臨床特點(diǎn)為50
6、歲以上反復(fù)發(fā)作的眩暈伴惡心、嘔吐，平衡障礙，一般不伴有耳鳴耳聾，常常合并頸椎病，TCD可查見椎動(dòng)脈痙攣。椎基底動(dòng)脈TIA眩暈，伴有神經(jīng)癥狀復(fù)視共濟(jì)失調(diào)猝倒發(fā)作構(gòu)音不良癱瘓/無(wú)力/麻木頭痛危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、冠心病)符合TIA的特點(diǎn)起病突然腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血癥狀持續(xù)時(shí)間短暫，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作14分鐘，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作8分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)緩解，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)恢復(fù)完全反復(fù)發(fā)作后循環(huán)TIA-發(fā)作性頭暈伴左側(cè)肢體無(wú)力言語(yǔ)不利1天鎖骨下盜血綜合征病理生理壓力降低10%，遠(yuǎn)端血流減少壓力減低20%，血流方
7、向改變鎖骨下動(dòng)脈盜血鎖骨下動(dòng)脈狹窄椎動(dòng)脈盜血頸內(nèi)動(dòng)脈經(jīng)PcoA代償不足椎基底動(dòng)脈供血不足發(fā)病基礎(chǔ)鎖骨下動(dòng)脈近心端的管腔狹窄超過(guò)臨界橫斷面積(4平方毫米)椎-鎖骨下動(dòng)脈之間壓力梯度發(fā)生改變鎖骨下動(dòng)脈上的側(cè)枝通暢臨床表現(xiàn)6-84歲，大多數(shù)在50歲以上男：女=2:1左側(cè)：右側(cè)=2-3：1完全閉塞80%；狹窄20%椎基底動(dòng)脈供血不足的癥狀和體征上肢缺血癥狀和體征其它癥狀和體征少數(shù)病人出現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)缺血癥狀，多見無(wú)名或雙鎖骨下動(dòng)脈狹窄椎基底動(dòng)脈供血不足的癥狀和體征患肢負(fù)重時(shí)出現(xiàn)眩暈(52-75%)視力障礙(31-36%)暈厥(18-
8、25%)共濟(jì)失調(diào)(11-26%)運(yùn)動(dòng)感覺異常(11-33%)眼肌麻痹(19%)頭痛上肢缺血癥狀和體征感覺異常發(fā)冷無(wú)力皮膚蒼白肌肉疼痛易疲勞指尖壞疽98%橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失脈搏遲至0.014-0.2秒(正常0.00-0.01秒)血壓雙側(cè)不等(患側(cè)比健側(cè)低20-130毫米汞柱)診斷發(fā)作性出現(xiàn)
