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1、病理生理學(xué) （Pathophysiology）第十三章休克 （Shock）1ConceptofShock休克是指機(jī)體在嚴(yán)重失血失液、感染、創(chuàng)傷等強(qiáng)烈致病因素作用下，有效循環(huán)血量急劇減少、組織血液灌流量嚴(yán)重不足，引起組織細(xì)胞缺血、缺氧、各重要生命器官的功能、代謝障礙及結(jié)構(gòu)損傷的病理過程。2是暈過去嗎？(昏厥)昏厥：是一種突發(fā)性、短暫性、一過性的意識喪失而昏倒.因一時性，廣泛性腦缺血、缺氧引起，并在短時間內(nèi)自然恢復(fù)。3是血壓下降？41731年LeDran首次使用“shock”概念 第一階段Warren和Crile經(jīng)典描述（休克綜合癥） 第二階
2、段急性循環(huán)衰竭，關(guān)鍵是血壓下降 第三階段微循環(huán)學(xué)說(20世紀(jì)60年代Lillihei)第四階段休克的細(xì)胞、體液機(jī)制休克認(rèn)識研究歷史51.癥狀描述階段臉色蒼白或發(fā)紺四肢濕冷，出冷汗脈搏細(xì)速尿量減少、甚至無尿神志淡漠、昏迷脈壓變小休克綜合征（Shocksyndrome）BP＜80mmHg62.急性循環(huán)衰竭的認(rèn)識階段大量失血是休克的始動因素（1）交感衰竭→血管張力↓→血壓↓（2）休克的關(guān)鍵是血壓↓交感衰竭學(xué)說72.急性循環(huán)衰竭的認(rèn)識階段BP∝Q.R輸血+升壓藥實際上（1）大量用升壓藥后，BP↑但mortality↑（2）將正常動物注入升壓藥后→休
3、克83.微循環(huán)學(xué)說的創(chuàng)立階段1964年，Lillehei發(fā)現(xiàn)各種不同病因引起的休克，都有一個共同的發(fā)病環(huán)節(jié)：交感興奮，微循環(huán)障礙。并做了狗失血性休克實驗：9微循環(huán)學(xué)說的創(chuàng)立階段101.休克時交感是興奮而不是衰竭2.交感興奮→血管收縮→組織灌流量↓3.休克的關(guān)鍵不在血壓↓，而在于血流↓3.微循環(huán)學(xué)說的創(chuàng)立階段113.微循環(huán)學(xué)說的創(chuàng)立階段Q∝BP/RR∝8ηL/πr4Q∝BP?πr4/8ηLQ∝BP?r4組織灌流量與血壓及血管口徑的4次方成正比（口徑更重要）交感興奮時如Bp升高一倍，血管口徑縮小一倍，灌流量為原1/8124.細(xì)胞分子水平研究階段2
4、0世紀(jì)80年代以來，研究熱點從低血容量性休克轉(zhuǎn)向感染性休克，并認(rèn)為休克的發(fā)生發(fā)展與細(xì)胞損傷、血管通透性增加、促炎/抗炎細(xì)胞因子大量釋放等有關(guān)。13多器官功能障礙綜合癥機(jī)體代謝與功能變化休克的發(fā)生機(jī)制休克的病因和分類防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)幾種常見休克的特點14第一節(jié)休克的病因與分類(一).按病因分類失血與失液燒傷創(chuàng)傷感染過敏強(qiáng)烈神經(jīng)刺激(七)心臟和大血管病變hemorrhagicshockburnshocktraumaticshockinfectiousshockanaphylacticshockneurogenicshockcardiogeni
5、cshock151）大量失血引起休克稱為失血性休克。 見于：外傷出血、消化性潰瘍出血、 食管靜脈曲張破裂、婦產(chǎn)科疾病。2）大量失液引起的休克稱為失液性休克。 見于：大面積燒傷、嚴(yán)重脫水等。失血性/失液性休克116失血食道靜脈曲張出血食道下端靜脈叢曲張、破裂出血17失液蒸桑拿出汗過多問題：失血量的20%究竟是多少ml？等量的失血和失液引起的休克那種更嚴(yán)重一些？18擠壓傷、手術(shù)創(chuàng)傷等→疼痛、失血→休克 疼痛→血管運動中樞興奮后抑制→小血管擴(kuò) 張、血管容量↑、有效循環(huán)血量↓→休克血漿滲出→體液丟失→有效循環(huán)血量↓→燒 傷性休克 早期疼痛、低血容量
6、 晚期感染→感染性休克創(chuàng)傷性休克2燒傷性休克319創(chuàng)傷性休克失血、疼痛、感染20燒傷性休克失血、失液、疼痛、感染21致病微生物尤其是Gˉ菌（70-80%）引起的休克。又稱敗血癥休克。IgE介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)IgE-抗原在肥大細(xì)胞表面結(jié)合→組胺、緩激肽大量釋放→血管擴(kuò)張，cap通透性↑→休克感染性休克4過敏性休克522感染性休克細(xì)菌、病毒、立克次體等流行性腦脊髓膜炎爆發(fā)型中毒性菌痢鏈球菌大腸桿菌23過敏性休克Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)藥物青霉素、磺胺、普魯卡因有機(jī)碘化物24劇烈疼痛、高位脊髓損傷→影響交感縮血管功能→血管緊張性↓→外周血管擴(kuò)張→血管容量↑、循
7、環(huán)血量↓→休克大范圍心梗（＞全心40%，左室＞23%）、急性心肌炎、嚴(yán)重心律失常等→心輸出量↓→休克＊特點休克早期血壓↓神經(jīng)源性休克6心源性休克725神經(jīng)源性休克26心源性休克27（二）按休克發(fā)生的起始環(huán)節(jié)分類維持機(jī)體有效循環(huán)量的因素正常血液循環(huán)血容量充足心泵功能正常血管床容量正常28休克發(fā)生的共同基礎(chǔ)：有效循環(huán)血量↓三個因素決定有效循環(huán)血量和組織灌流量：1.足夠的血容量2.正常的血管舒縮功能3.正常的心泵功能休克的始動環(huán)節(jié)29血容量??心泵功能障礙血管功能障礙休克30低血容量性休克(hypovolemicshock)失血失液燒傷血容量減少靜
8、脈回流不足心輸出量減少血壓下降壓力感受器負(fù)反饋減弱交感神經(jīng)興奮外周血管收縮組織灌流減少三低:CVP,CO,BP↓一高:TPR↑31血管源性休克炎癥或過敏引起的內(nèi)臟小
