《胸痛病例討論》PPT課件.ppt

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1、胸痛病例討論患者：36床性別：男，年齡：66歲主訴：左側(cè)胸痛，伴咳嗽、咳痰、發(fā)熱6天。病例信息：患者于6日前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)胸痛、心悸，胸痛為陣發(fā)性悶痛，于小便時加重；伴咳嗽、咳痰，咳嗽為陣發(fā)性，痰為白色粘痰，多于活動后出現(xiàn)；伴發(fā)熱，體溫最高39.3℃；無咯血、呼吸困難，無下肢水腫，無關(guān)節(jié)肌肉疼痛、眼干，無皮疹、口腔潰瘍，無乏力、消瘦?，F(xiàn)病史就診于社區(qū)醫(yī)院，給予“頭孢”抗感染治療，咳嗽、咳痰、發(fā)熱有緩解，仍有心悸、胸痛，為求進(jìn)一步診治來我院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)一般，食欲一般，睡眠可，大便干澀，小便頻率增多，體重起病以來無明顯變化?，F(xiàn)病史糖尿病史10年，最高血糖16

2、mmol/L，應(yīng)用精蛋白生物合成人胰島素控制血糖,血糖控制不良。否認(rèn)高血壓、肝炎、結(jié)核病等病史。無藥物過敏史。既往史查體：1.患者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等臨床表現(xiàn)2.急診CT：提示有肺部陰影診斷依據(jù)：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。余無異常。初步診斷：1.胸痛查因2.肺部感染擬診討論:1.肺癌：患者可有胸痛、咳嗽、咳痰，多起病隱匿。ECG、UCG多正常，行胸片、胸部增強(qiáng)CT、電子支氣管鏡、痰查脫落細(xì)胞、腫瘤標(biāo)記物，必要時肺活檢、PET-CT有助明確。擬診討論:2.肺血栓栓塞癥：多有靜脈血栓的危險因素，如血栓性靜脈炎、心肺疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)和腫瘤等病史，可發(fā)生突發(fā)性胸痛、咯血、暈顧

3、，呼吸困難較明顯，頸靜脈充盈。x線胸片示區(qū)域性肺血管紋理減少，有時可見尖端指向肺門的楔形陰影，動脈血?dú)夥治龀Ｒ姷脱跹Y及低碳酸血癥。D-二聚體、CT肺動脈造影(CTPA)、放射性核素肺通氣／灌注掃描和MRI等檢查可幫助明確。擬診討論:3.急性冠脈綜合征：患者多有高血壓、糖尿病、冠心病等病史，可有心前區(qū)疼痛，胸痛可放射到左肩和左臂內(nèi)側(cè)，可伴呼吸困難、心前區(qū)壓榨感、瀕死感，服用硝酸甘油類藥物可緩解，行心肌酶學(xué)，心肌損傷標(biāo)記物，ECG、冠脈256CT造影必要時冠脈造影可有助明確。擬診討論：4.主動脈夾層瘤：患者可有突發(fā)胸痛、暈厥，主動脈增強(qiáng)CT成像、MRI有助明確。需做檢查：三

4、大常規(guī)、動脈血?dú)夥治?、胸片、胸部CT、ECG、UCG、腹部B超、痰培養(yǎng)+藥敏、血培養(yǎng)+藥敏、肺功能、雙下肢深靜脈B超、凝血功能、D-2聚體、生化、電子支氣管鏡、腫瘤標(biāo)記物、心肌酶學(xué)、心肌損傷標(biāo)記物、CT肺動脈造影(CTPA)實(shí)驗(yàn)室檢查：CRP:4.9mg/dl凝血：FIB：6.55—6.07g/L尿常規(guī)：WBC:291.1—142.8/ul，結(jié)晶：206.5—116/ul,尿糖：4+，尿蛋白：+1—-，酮體：+-—-，血常規(guī)：-，心肌酶學(xué)：-，動脈血?dú)夥治觯?。實(shí)驗(yàn)室檢查：急診CT:1.肺氣腫征，肺大泡形成；2.右肺中葉、左肺上葉舌段及左下肺散在小斑片狀模糊影，考慮炎性；

5、3.縱膈見稍大淋巴結(jié)部分鈣化。胸部CT：主動脈可見小片狀動脈粥樣硬化。腹部、雙下肢B超、心電圖未見明顯異常。常見胸痛伴隨癥狀及其臨床意義進(jìn)一步診斷：1.肺部感染2.主動脈粥樣硬化診斷理由：1.患者為糖尿病患者，為動脈粥樣硬化高發(fā)人群，易感染2.患者CT、胸片發(fā)現(xiàn)病灶3.CRP:+4.抗感染治療有效排外診斷及要點(diǎn)：1.肺癌：腫瘤標(biāo)記物陰，肺部CT只見炎性小結(jié)節(jié)。2.肺栓塞：患者呼吸困難不明顯。動脈血?dú)夥治鲫?，D-二聚體陰。3.急性冠脈綜合征、心肌梗死：心電圖未見異常，心肌酶學(xué)、心肌損傷標(biāo)記物MYO未見異常。4.主動脈夾層瘤：主動脈增強(qiáng)CT：未見真假兩腔。下一步治療1.肺部感

6、染：繼續(xù)抗感染治療2.1.綜合治療（1）合理飲食，（2）堅持適量活動,（3）控制易患因素:如控制血糖2.藥物治療（1）降血脂藥物（2）抗血小板藥物下一步治療總結(jié)常見胸痛病因分類胸痛危急重癥1.縱膈：縱隔炎、食管破裂縱隔炎：是指縱隔內(nèi)的細(xì)菌感染，臨床上分為急性和慢性。急性縱隔炎多形成膿腫，病情嚴(yán)重。食管破裂：多因外傷、異物或腹內(nèi)壓驟然增高（如劇烈嘔吐或分娩等）引起。由于含有各種細(xì)菌的食物及反流胃內(nèi)消化液溢入縱隔內(nèi)，可引起嚴(yán)重縱隔感染。2.心臟：心肌梗死、心絞痛、心包炎心肌梗死：急性心肌梗死是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息

7、及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，?？晌＜吧?。心絞痛：本病多見于男性，多數(shù)40歲以上，勞累、情緒激動、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等為常見誘因。是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。心包炎：心包炎是指心包因細(xì)菌、病毒、自身免疫、物理、化學(xué)等因素而發(fā)生急性炎性反應(yīng)和滲液，以及心包粘連、增厚、縮窄、鈣化等慢性病變。臨床上主要有急性心包炎和慢性縮窄性心包炎。3.呼吸系統(tǒng)：肺栓塞、氣胸、肺炎肺栓塞：