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1、微誤吸-HAP-抗生素浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院感染性疾病科劉進(jìn)一、有關(guān)吸入性肺炎概念新認(rèn)識(shí)吸入綜合征（Aspirationsyndromes,AS）?吸入性肺炎（化學(xué)性）Aspirationpneumonitis（Mendelson’ssyndrome）吸入無菌胃內(nèi)容物導(dǎo)致化學(xué)性肺炎?吸入性肺炎（感染性）Aspirationpneumonia吸入口咽部定植菌導(dǎo)致肺部感染?其他吸入綜合征氣道阻塞?窒息肺膿腫外源性類脂質(zhì)肺炎慢性肺間質(zhì)纖維化偶發(fā)分枝桿菌（M.fortuitum）肺炎MarikPE.NEnglJMed,2013,413:665-671AP吸入性肺炎只有發(fā)生
2、了細(xì)菌性肺部感染才可以使用抗菌藥物進(jìn)行治療，從抗感染的角度建議不再單獨(dú)使用吸入性肺炎這一含糊概念。CAPHAPVAP:發(fā)病機(jī)制主要由吸入（誤吸）所致，誤吸引發(fā)CAPHAPVAP需進(jìn)行包括抗生素在內(nèi)的捆綁式防治。??微誤吸micro-aspiration病原菌進(jìn)入肺泡病原菌?從空氣中吸入?從自己口咽部的定植菌誤吸?醫(yī)原性氣管操作帶入?血流播散到肺部免疫低下基礎(chǔ)疾病肺炎HAP與VAP的發(fā)生機(jī)制加拿大HAP和VAP臨床實(shí)踐指南內(nèi)源性感染是HAP和VAP的最常見的原因；外源性感染并不常見，一般發(fā)生于入住ICU的晚期；呼吸道最初的細(xì)菌定植普遍存在，隨后發(fā)生的是口咽部分泌
3、物的微吸入（0.01ml），而口咽或食管/胃內(nèi)容物大量吸入并不常見；機(jī)械通氣病人中，氣管插管氣囊周圍的口咽部和聲門下分泌物的滲漏引起吸入的微生物進(jìn)入下氣道.CanJInfectDisMedMicrobiolVol19No1January/February2008CommonSourcesofVAPPathogens:AspirationIntubationProcedureBiofilmFormationContaminatedSecretionsContaminatedrespiratoryequipment微誤吸——菌量大——病因強(qiáng)HAP2%~25%患者由“微少吸
4、入”引發(fā)VAP微誤吸與VPADiagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131(12):624-8微誤吸是VAP發(fā)生的重要因素之一呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）——中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)隱性吸入與HAPVPA35%~75%患者由“隱性吸入”引發(fā)HPADiagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131(12):624-8老年人發(fā)病率高67%老年人CAP為隱性吸入
5、性肺炎71%的住院老年肺炎（HAP）為誤吸所致病死率可達(dá)所有因老年肺炎而造成死亡病例的近1/3在神經(jīng)科患者中，吸入因素占到約50％，吸入性肺炎（HAP）是神經(jīng)科的一種重要的感染類型神經(jīng)疾病性吞咽困難最常見的致死原因敬老院中吸入性肺炎（HCAP）比例更高值得引起老齡化社會(huì)的關(guān)注ShinjiTeramoto.ExpertRev.Neurother.9(8),1187–1200(2009)二、有關(guān)誤吸高危因素新認(rèn)識(shí)檢查者將裝有30ml溫開水的杯子遞給患者，讓患者喝下，并記錄患者的飲水情況。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：可一口喝完，無嗆咳；Ⅱ級(jí)：分兩次以上喝完，無嗆咳；Ⅲ級(jí)：能一次喝完，但
6、有嗆咳；Ⅳ級(jí)：分兩次以上喝完，且有嗆咳；Ⅴ級(jí)：常常嗆咳，難以全部喝完。飲水試驗(yàn)（洼田試驗(yàn)）正?？梢僧惓Ｍ萄收系K與誤吸發(fā)生率Stroke.2005;36:2756-2763中風(fēng)患者飲水試驗(yàn)異常的，用電透證實(shí)80%有誤吸牙斑菌定植與HAP關(guān)系牙斑菌定植無牙斑菌定植Charlson指數(shù)ADL評(píng)分牙數(shù)菌斑指數(shù)HAP%2.91411.82.4362.811.310.91.8190510152025303540El-solhAAetal.Chest.2004:1575假牙對(duì)口腔菌斑和HAP的影響1.65±0.292.28±0.4327%66%菌斑指數(shù)HAP發(fā)生率摘假牙不摘假牙El
7、-solhAAetal.Chest.2004:1575吸入性肺炎（PA）是指口咽部分泌物或胃內(nèi)容物被吸入下呼吸道后所導(dǎo)致的肺部炎癥早期：化學(xué)性吸入性肺炎嗆咳、氣促、啰音而后：細(xì)菌性吸入性肺炎發(fā)熱、痰黃、血象高后期：化膿性、環(huán)死性肺炎X線：多發(fā)實(shí)變、空洞、膿胸長(zhǎng)期：墜積性、間質(zhì)性、機(jī)化性、蜂窩性肺炎X線：肺野縮小吸入性肺炎的特點(diǎn)是并發(fā)癥最多的肺炎三、有關(guān)吸入性肺炎的診斷及抗生素使用的考慮化學(xué)性吸入性肺炎細(xì)菌性吸入性肺炎1、臨床診斷：誤吸后胸部影像學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變，同時(shí)合并2個(gè)以上臨床感染癥狀：（1）發(fā)熱≥38℃（2）新出現(xiàn)的咳嗽、
