食管胃漿肌層瓣套入式吻合術(shù)治療賁門癌84例研究.doc

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1、食管胃漿肌層瓣套入式吻合術(shù)治療賁門癌84例研究【關(guān)鍵詞】賁門癌；手術(shù)方法；療效賁門癌患者行近端胃大部切除術(shù)后采用食管胃吻合術(shù),是目前廣泛用以重建消化道的手術(shù)方法。其吻合多采用食管胃端側(cè)或端端套入式吻合術(shù)，吻合口痿、吻合口狹窄和返流性食管炎的發(fā)生率均較高。前者是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥和術(shù)后患者死亡的主要原因之一，后兩者則嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。1990年3月至1997年3月，我們采用自行設(shè)計(jì)的食管胃漿肌層瓣套入式吻合術(shù)治療84例賁門癌，無(wú)1例吻合口痿發(fā)生，亦無(wú)嚴(yán)重吻合口狹窄和返流性食管炎。我們認(rèn)為本術(shù)式對(duì)食管胃吻合口痿

2、、吻合口狹窄和返流性食管炎均有良好的預(yù)防作用。1資料與方法1.1一般資料本組男78例，女6例，男:女=13:1;年齡33-76歲，其中55-70歲64例，55歲以下者僅7例；病理類型：腺癌79例，鱗癌4例，腺鱗癌1例。1.2方法常規(guī)游離賁門部腫瘤，先在距腫瘤約5cm胃大彎側(cè)置扣克鉗，作為胃食管吻合口，其長(zhǎng)度視食管粗細(xì)而1=1定，較食管橫徑略大為宜，一般2.5?3?Ocm。小彎側(cè)向下斜行置扣克鉗（或胃鉗），小彎側(cè)遠(yuǎn)端用毯邊式縫合法邊切邊縫予以封閉，距胃吻合口約1.5-2.0cm處暫不縫合，以備游離胃黏膜用。大彎側(cè)在預(yù)置

3、扣克鉗遠(yuǎn)端切斷。游離胃漿肌層瓣方法：由第一助手用兩把彎血管鉗提起胃漿肌層邊緣，術(shù)者左手用無(wú)創(chuàng)傷躡提起胃黏膜邊緣，右手持精細(xì)剪刀銳性分離黏膜下層，分離深度以邛?5cm與S2?0cm為宜,如有漿肌層或黏膜層損傷，可用細(xì)絲線縫合修補(bǔ)，如有黏膜下出血可用細(xì)絲線結(jié)扎。胃漿肌層全周游離完畢后，將胃小彎側(cè)未縫合的胃黏膜予以縫合，可先將胃黏膜三角區(qū)縫合一針，使其邊緣對(duì)合整齊，并作為牽引，然后自下而上結(jié)節(jié)縫合。近吻合口處的胃漿肌層結(jié)節(jié)縫合，小彎側(cè)胃漿肌層垂直褥式縫合包埋。在賁門癌上方5cm處切除病灶，行食管胃漿肌層瓣套入式吻合術(shù)。吻合

4、方法：食管切緣上方3cm處后壁肌層與胃后壁漿肌層瓣縫合3?5針，打結(jié)，此為第1層縫線。第2層行食管后壁全層與胃后壁黏膜層間斷結(jié)節(jié)縫合。具體操作方法：先在食管后壁與胃黏膜后壁中間縫合一針打結(jié)，然后在其兩端各縫合一針打結(jié)。再在各縫線之間結(jié)節(jié)縫合，針距約0?3~0?4cm,邊距為0?4?0?5cm,黏膜對(duì)合整齊。第3層為食管前壁全層與胃黏膜前壁內(nèi)翻（或外翻）結(jié)節(jié)縫合，具體操作及要求同第2層。第4層為食管切線上方約3cm口處前壁肌層與胃前壁漿肌層瓣結(jié)節(jié)縫合3針，將吻合口套入胃腔內(nèi)。2結(jié)果本組病例無(wú)死亡、無(wú)吻合痿發(fā)生，均于術(shù)后

5、10d行上消化道頓餐檢查。吻合口>1.2cm78例，0.8?1.2cm4例，<0.8cm2例。行頭低足高位檢查無(wú)返流征象72例，輕度返流7例，中度返流6例，無(wú)重度返流患者。3討論近端胃大部切除術(shù)后的食管胃吻合方法多種多樣，我們?cè)趯?shí)踐中體會(huì)到，各種吻合方法都有其優(yōu)點(diǎn)和不足。劉覘于1983年報(bào)告了自行設(shè)計(jì)的“隧道式”食管胃吻合術(shù)，對(duì)于食管術(shù)后三大并發(fā)癥的預(yù)防取得了明顯的效果，我們認(rèn)為該術(shù)式對(duì)食管癌手術(shù)較好,對(duì)于行近端胃大部切除術(shù)后剩余胃較小、縫合后殘胃成管狀者就難以打“隧道”進(jìn)行吻合。因此,我們參照“隧道式”食管胃吻合的

6、原理，設(shè)計(jì)了利用游離的胃漿肌層瓣包套食管和吻合口作為一個(gè)保護(hù)性屏障的食管胃漿肌層瓣套入式吻合術(shù)。根據(jù)對(duì)84例的臨床觀察，談?wù)勎覀兊某醪襟w會(huì)。3.4對(duì)吻合口痿的預(yù)防作用食管胃吻合口痿是食管賁門癌切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，國(guó)內(nèi)報(bào)告發(fā)生率為0?4%-11?2%,—般多在1%?3%,其死亡率甚高，在30%?50%左右。有文獻(xiàn)報(bào)道，“隧道式喰管胃吻合口痿的發(fā)生率1?1%,明顯低于對(duì)照組(3?6%),并通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察和比較了“隧道式”和端側(cè)式食管胃吻合術(shù)吻合口的愈合過程。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，大體標(biāo)本觀察''隧道式”吻合口術(shù)后第5天

7、初步愈合，遂道式吻合口的血運(yùn)遠(yuǎn)比端側(cè)式吻合口豐富。食管本身血運(yùn)差、無(wú)漿膜層是發(fā)生吻合口痿的重要原因之-「隧道式”吻合可彌補(bǔ)食管本身結(jié)構(gòu)上的缺陷「隧道”頂蓋具有較大的滲出面積和充足的血運(yùn)，炎性反應(yīng)期的高峰能很快達(dá)到，并轉(zhuǎn)向增生期，從而較早地完成愈合過程。本組841=1例無(wú)吻合口痿發(fā)生。本設(shè)計(jì)是將游離的胃肌層包套食管，與“隧道式”吻合相比，不僅能彌補(bǔ)食管結(jié)構(gòu)上的缺陷，而且有更大的滲出面，能更快地使炎性反應(yīng)期達(dá)到高峰進(jìn)入增生期,較早地完成初步愈合而起到防止吻合口痿的作用。有關(guān)報(bào)道還指出，吻合口是切緣愈合,黏膜下層是黏膜愈合

8、的基礎(chǔ)「隧道式”吻合是食管后壁全層與“隧道式”下切口上唇胃黏膜和黏膜下層愈合，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，該吻合口血運(yùn)豐富，黏膜下層小血管增生活躍，對(duì)黏膜上皮的修復(fù)、再生起到重要作用?！皾{肌層瓣”吻合是食管全周與胃黏膜和黏膜下層吻合,同樣道理,亦應(yīng)有同樣的愈合過程。有學(xué)者指出，使用有豐1=1富血液循環(huán)的胃黏膜下層貼敷于食管外膜，能盡快黏連愈合。也有學(xué)者認(rèn)為若