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1、甲狀腺疾病的腔鏡手術(shù)治療CONTENTS目錄概述1手術(shù)步驟4手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥2機(jī)器人甲狀腺手術(shù)5手術(shù)入路3概述甲狀腺疾病是臨床中常見(jiàn)的病種，包括良性病變與惡性病變。大多數(shù)都是以觸摸或者檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)。觸診獲得的甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為3％～7％．高分辨率B超檢查獲得的甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為20％～76％。甲狀腺結(jié)節(jié)中的甲狀腺癌的患病率為5％～15％。其中有部分患者需要手術(shù)干預(yù)來(lái)達(dá)到治療目的。甲狀腺惡性病變甲狀腺癌（乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌、未分化癌）良性病變甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎、亞甲炎）甲狀腺腺瘤結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲亢、囊腫等手術(shù)適
2、應(yīng)癥良性病變①橋本甲狀腺炎：（1）對(duì)替代治療后仍有壓迫癥狀或腫大明顯的患者。（2）甲狀腺單個(gè)結(jié)節(jié)不能除外惡性可能的，可予手術(shù)治療。②亞急性甲狀腺炎：(1)正規(guī)治療3～4月疼痛無(wú)減輕，壓迫癥狀不能緩解，影響工作及生活者；（2）以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的亞甲炎，用激素及甲狀腺素制劑療效不佳者；（3）無(wú)法排除甲狀腺癌者；（4）治療后疼痛消失，但包塊長(zhǎng)期存在；③甲亢：（1）繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤；（2）中度以上的原發(fā)性甲亢；（3）腺體大且有壓迫癥狀或胸骨后甲腺腫等類型的甲亢，或懷疑癌變者；（4）抗甲狀腺藥物治療或131I治療后復(fù)發(fā)或不能耐受和堅(jiān)持長(zhǎng)期
3、服用抗甲狀腺藥物者（5）131I治療禁忌(兒童、青少年育齡婦女)，妊娠早、中期的甲亢患者有上述指征；（6）巨大甲狀腺或需要持續(xù)藥物治療超過(guò)2年者④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺瘤：①出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀；②合并甲狀腺功能亢進(jìn)．內(nèi)科治療無(wú)效者；③腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi)；④結(jié)節(jié)進(jìn)行性生長(zhǎng)．臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素。手術(shù)適應(yīng)癥良性病變（1）腫瘤類型包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤及甲狀腺囊腫等。腫瘤直徑及單個(gè)實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)最大徑≤8cm，囊性結(jié)節(jié)可>8cm；（2）二度腫大及以下的原發(fā)或繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)，需手術(shù)治療；（3）腫
4、瘤活動(dòng)度可，邊界清楚，與鄰近組織無(wú)明顯粘連；（4）有美容要求的患者。手術(shù)適應(yīng)癥（1）患者年齡小于45歲；（2）腫瘤直徑小于2.0cm的甲狀腺乳頭狀癌，且未侵犯鄰近器官；（3）無(wú)廣泛的淋巴結(jié)腫大，且腫大淋巴結(jié)無(wú)融合固定；（4）上縱隔及對(duì)側(cè)均無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象；（5）患者有強(qiáng)烈的愿望惡性病變（1）淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移或融合固定；（2）轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑＞2cm，或者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有囊性成分；（3）合并橋本甲狀腺炎的甲狀腺癌病人；（4）肥胖、頸部比較短的病人及肌肉發(fā)達(dá)的男性病人手術(shù)禁忌癥甲狀腺癌臨床分期2002年AJCCTNM分期甲狀腺癌臨床分期2017年
5、AJCCTNM分期甲狀腺癌臨床分期腔鏡甲狀腺手術(shù)入路根據(jù)切口位置的選擇可以分為：（1）頸部小切口入路：包括胸骨上窩入路與胸骨切跡上入路；（2）頸外小切口入路：包括鎖骨下入路、腋窩入路、胸前入路、乳暈入路、腋窩乳暈入路、口腔入路及耳后入路等。手術(shù)入路手術(shù)入路手術(shù)入路手術(shù)入路手術(shù)入路常規(guī)氣管插管全麻后，患者取頭高腳低、平臥分腿的手術(shù)體位，并將患者頭向后仰、肩部墊高充分展露頸部。常規(guī)消毒鋪巾，分別于左右乳暈上緣及右側(cè)乳暈內(nèi)側(cè)緣作5mm、10mm、5mm小切口，沿小切口處到頸部方向?qū)⑴渲煤玫摹芭蛎浺骸币宰⑸淦髯⑷胄夭康钠は聟^(qū)域，并以分離棒鈍性
6、分離皮下組織，建立皮下隧道，分別置入相應(yīng)Trocar。以10mm切口處作為觀察孔，充入CO2建立操作空間，另外兩孔作為操作孔。以超聲刀及無(wú)損傷抓鉗配合游離皮下組織建立頸部空間，游離范圍上至甲狀軟骨上緣，下至胸骨切跡，外側(cè)至胸鎖乳突肌外緣。沿頸白線打開(kāi)帶狀肌，以10號(hào)手術(shù)縫線穿透頸部皮膚向外牽拉患側(cè)帶狀肌，暴露患側(cè)甲狀腺腺葉。由上而下緊貼甲狀腺被膜游離患側(cè)甲狀腺，以超聲刀切斷并閉合甲狀腺血管，注意暴露喉返神經(jīng)以避免損傷。將患側(cè)甲狀腺向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)分離峽部與氣管前間隙后將峽部離斷。同步驟可切除對(duì)側(cè)甲狀腺腺葉完成甲狀腺全/近全切除術(shù)。手術(shù)步驟手
7、術(shù)步驟手術(shù)步驟手術(shù)步驟手術(shù)步驟手術(shù)步驟手術(shù)步驟手術(shù)步驟機(jī)器人甲狀腺機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可提供三維、高清、放大10～15倍的手術(shù)視野，具有7個(gè)自由度的EndoWrist手術(shù)操作臂，并能濾除人手的顫動(dòng)，是目前最先進(jìn)的內(nèi)鏡手術(shù)器械微控制系統(tǒng)。由于甲狀腺、甲狀旁腺手術(shù)操作空間狹小，喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的解剖和保護(hù)需要精細(xì)操作，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)已經(jīng)成為其最佳的輔助設(shè)備，但是手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)；機(jī)器人手術(shù)花費(fèi)也更高。機(jī)器人甲狀腺THANKS!
