肺結(jié)節(jié)的影像處理指南.ppt

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1、肺結(jié)節(jié)的影像處理指南樹蘭醫(yī)院放射科肺結(jié)節(jié)是胸部影像學(xué)上一個非常常見的表現(xiàn)，近年來，通過CT掃描發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)明顯增多，但是其診斷和治療卻令很多醫(yī)生感覺到無從下手，甚至需花費大量的時間和經(jīng)歷去研討，最終診斷及決策的產(chǎn)生往往是基于臨床醫(yī)生的經(jīng)驗而不是有足夠的證據(jù)支持。Fleischner學(xué)會也于2012年底推出了肺內(nèi)亞實性結(jié)節(jié)的推薦處理意見。如何遵循指南，結(jié)合國情達(dá)成中國專家共識，對亞實性結(jié)節(jié)做出正確處理，對于減輕患者和社會負(fù)擔(dān)、改善患者預(yù)后都非常重要。定義國內(nèi)外對孤立性肺結(jié)節(jié)的定義是：單一的、邊界清楚的、影像不透

2、明的、直徑≤3cm、周圍完全由含氣肺組織所包繞的病變，沒有肺不張、肺門增大或胸腔積液表現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)。磨玻璃結(jié)節(jié)(GGN)指CT上邊界清楚或不清楚的肺內(nèi)密度增高結(jié)節(jié)影，但病變密度又不足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。影像檢查方法CT是顯示肺結(jié)節(jié)的首選方法，推薦采用低劑量胸部CT掃描，根據(jù)不同BMI(體質(zhì)量指數(shù))還需要做一定的調(diào)整，尤其需要顯示肺結(jié)節(jié)的細(xì)微征象，達(dá)到定性診斷需求時，應(yīng)提高掃描劑量以保證圖像質(zhì)量。連續(xù)薄層CT（1mm層厚）掃描以確認(rèn)病灶是否為真實的肺結(jié)節(jié)，盡可能避免僅在厚層圖像（通常是5mm以上）上

3、讀片，以免漏診較小的肺結(jié)節(jié),或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)誤判為亞實性結(jié)節(jié)。后處理建議采用多平面重組(multi-plannerreformation,MPR)處理日常胸部CT薄層圖像，能更好地發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)和顯示病變的形態(tài)學(xué)特征。聯(lián)合使用窗技術(shù)的變化來觀察病變邊緣及內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征。肺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別結(jié)節(jié)大小結(jié)節(jié)越大惡性可能性越大，5mm及以下考慮AAH，5-10mm為AIS，10-15mm為MIA，15mm以上多考慮IA；結(jié)節(jié)直徑小于5mm、5～10mm和大于2cm的惡性概率分別為小于1%、6%～28%和64%～82%。當(dāng)結(jié)節(jié)直徑大

4、于8mm時，孤立性肺結(jié)節(jié)為惡性病變的概率明顯增高。AAH:不典型腺瘤樣增生，癌前病變.AIS:原位腺癌，對周圍組織間質(zhì)無侵犯.MIA:微浸潤腺癌，對周圍組織間質(zhì)侵犯程度<5毫米.IA:浸潤腺癌，對周圍組織間質(zhì)有侵犯，易轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)位置多數(shù)惡性結(jié)節(jié)位于肺上葉，右肺上葉較多見，大約三分之二的轉(zhuǎn)移瘤位于肺下葉，約60%的孤立性肺結(jié)節(jié)位于肺的周圍區(qū)域?？拷瘟训姆氢}化性肺結(jié)節(jié)的惡性概率較低。胸膜下結(jié)節(jié)，特別是位于肺中葉或肺下葉的結(jié)節(jié)，需要警惕肺內(nèi)淋巴結(jié)的可能。肺內(nèi)的淋巴結(jié)逐漸被認(rèn)為是良性結(jié)節(jié)。它的特征性CT表現(xiàn)有：1、3

5、～6mm大小，呈咖啡豆?fàn)?、分布于胸膜下15mm以內(nèi)3、單發(fā)或串珠狀分布4、線樣陰影連接于胸膜（增厚的小葉間隔）5、常發(fā)生于肺內(nèi)位置較低處結(jié)節(jié)邊緣光滑邊緣的結(jié)節(jié)通常是良性的，約有三分之一的惡性結(jié)節(jié)或肺轉(zhuǎn)移瘤的邊界也較光滑，某些感染性病灶周圍輪廓也會呈現(xiàn)為放射狀和毛刺狀改變。邊緣模糊、觸須狀或多角狀邊緣通常是炎癥損害。分葉狀或濃密毛刺狀邊緣高度可能為惡性，可能性分別為58%和88%-94%。最有診斷價值的是有無分葉征象。要從橫斷、冠狀、矢狀和任意斜面仔細(xì)觀察，惡性病變分葉狀征象出現(xiàn)的比率很高。弦距與距長之比>2

6、/5為深分葉；肺癌常見深分葉，錯構(gòu)瘤及結(jié)核球可呈淺分葉；炎性假瘤多呈不規(guī)則形狀。良性病變基本沒有分葉征象。結(jié)節(jié)邊緣約90%毛刺結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié)，密集細(xì)短放射狀排列的毛刺有助于惡性結(jié)節(jié)診斷，良性結(jié)節(jié)毛刺雖然相對較粗、長、疏，但惡性小結(jié)節(jié)很少出現(xiàn)典型密集細(xì)短毛刺。磨玻璃結(jié)節(jié)邊緣常常清楚，但不一定光滑也不一定看到毛刺。結(jié)節(jié)空洞當(dāng)較大結(jié)節(jié)伴有空洞時，空洞壁厚度可以協(xié)助判斷結(jié)節(jié)良惡性。惡性空洞多為厚壁空洞，并且常伴有縱隔淋巴結(jié)腫大、肺內(nèi)衛(wèi)星灶等。空洞壁厚薄不均，內(nèi)壁不規(guī)則、出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)是診斷惡性結(jié)節(jié)的可靠征象。鱗癌較多出現(xiàn)

7、空洞，其次為腺癌和大細(xì)胞癌，而小細(xì)胞癌極少出現(xiàn)空洞性表現(xiàn)。當(dāng)空洞壁厚度小于1mm時，全部結(jié)節(jié)均為良性；空洞壁厚度5～15mm時，約有51%的結(jié)節(jié)為良性、49%的結(jié)節(jié)為惡性；空洞壁厚度大于15mm時，約有95%的結(jié)節(jié)為惡性。膿腔見于炎性病灶。結(jié)節(jié)周邊結(jié)構(gòu)改變肺癌在早期就可能引起胸膜凹陷，典型胸膜凹陷征提示大多為惡性。典型胸膜凹陷征指臟層胸膜受病灶牽拉，向病灶方向凹陷，兩側(cè)為弧形，整個形態(tài)像喇叭口，喇叭口內(nèi)為水樣密度。沒有胸膜凹陷或有胸膜增厚并不排除惡性診斷。結(jié)節(jié)密度純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）：病灶的全部均為磨玻璃

8、密度，沒有軟組織成分，CT增強(qiáng)檢查沒有明顯強(qiáng)：，PET-CT檢查代謝不活躍。絕大部分為良性病變或癌前期病變（AAH），但少數(shù)可能為原位癌。混雜性磨玻璃結(jié)節(jié)（mGGN）：結(jié)節(jié)的一部分為軟組織密度，一部分為磨玻璃密度，如果軟組織成分較大（＞5mm），CT增強(qiáng)可能有強(qiáng)化，PET-CT可能代謝活躍。mGGO大部分為惡性，所以必須薄層掃描，仔細(xì)尋找有無軟組織成分對診斷有非常重要的價值。結(jié)節(jié)CT值要仔細(xì)測量CT