抗充血性心力衰竭.ppt

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1、第一節(jié)概述充血性心力衰竭chronic(congestive)heartfailure，CHF——心臟收縮和舒張功能障礙，動脈系統(tǒng)供血不足，靜脈系統(tǒng)（肺循環(huán)和體循環(huán)）淤血南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀在適當(dāng)?shù)撵o脈回流下，心臟排出量絕對或相對減少，不能滿足機體組織代謝需要的一種臨床綜合征。超負(fù)荷心肌病基本病因：心肌收縮力減弱南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀CHF時神經(jīng)內(nèi)分泌變化(早期代償,后期惡化)1.交感神經(jīng)系統(tǒng)激活交感神經(jīng)興奮血中NA心收縮力、心率，血管收縮心肌耗氧量，后負(fù)荷增加。2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活腎素活性、血管緊張素Ⅱ促NA釋放

2、強烈收縮血管后負(fù)荷。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀醛固酮水腫3.血中精氨酸加壓素分泌增加精氨酸加壓素(垂體釋放）促進(jìn)外周血管收縮血壓升高，惡化病情。4.心肌細(xì)胞β受體密度下降。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀5.體內(nèi)內(nèi)源性物質(zhì)調(diào)節(jié)心房排鈉因子（ANF）：排鈉利尿，擴(kuò)張血管，拮抗RAAS活性。PGE2、PGI2：內(nèi)源性血管擴(kuò)張物質(zhì)內(nèi)皮依賴性松弛因子（EDRF）NO：有擴(kuò)血管作用。這些內(nèi)源性物質(zhì)在CHF患者血中含量升高。屬代償性調(diào)節(jié)。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀一、CHF時心肌的功能和結(jié)構(gòu)變化1、功能變化影響心功能的因素：收縮性（Ca2+收縮性）前負(fù)荷（心室肌在舒張

3、末期所承受的壓力，即左室舒張末壓）后負(fù)荷（泵血阻力）、耗氧量、心率①收縮功能障礙（心肌收縮性）②舒張功能障礙（心室舒張功能受限，不協(xié)調(diào)，心室的順應(yīng)性降低）③血流動力學(xué)參數(shù)的變化（心輸出量，左、右室舒張末壓、右房壓）.南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀順應(yīng)性一般系指心臟血管的順應(yīng)性,或稱容積擴(kuò)張性=容積的增加(ΔV)/壓力的升高(ΔP)。例如,主動脈的順應(yīng)性=每搏輸出量/脈壓,當(dāng)主動脈順應(yīng)性不變時,左室每搏輸出量可從脈壓進(jìn)行推算,若主動脈順應(yīng)性降低時,為了維持每搏輸出量,必然會產(chǎn)生脈壓的增寬。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀動脈順應(yīng)性是血管壁的內(nèi)在彈性特性,可受多種因

4、素的影響,如遺傳、疾病、年齡和藥物等。順應(yīng)性的降低反應(yīng)了血管壁的功能損害,并可作為預(yù)測血管壁功能損害的早期標(biāo)志。藥物治療,如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣拮抗劑等可改善動脈順應(yīng)性。許多研究表明,高收縮壓及高脈壓是重要的心血管疾病危險因素。隨著年齡的增長,血管僵硬度增加,順應(yīng)性降低,脈壓增加,動脈脈搏波形的異常能反應(yīng)出心血管結(jié)構(gòu)及功能的變化。藥物治療可通過改善動脈順應(yīng)性,使已受損的心血管結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生逆轉(zhuǎn)。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀2、結(jié)構(gòu)變化①心肌細(xì)胞凋亡和/或壞死（心肌細(xì)胞數(shù)量）②心肌細(xì)胞外基質(zhì)（膠原、纖連蛋白等）增加，心肌組織纖維化③心肌肥厚與心室重構(gòu)（

5、心肌重量，致心室形態(tài)和結(jié)構(gòu)改變，最終出現(xiàn)心力衰竭）南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀心肌重構(gòu)（remodeling）是指在CHF發(fā)展過程中，心肌長期處在超負(fù)荷狀態(tài)，在神經(jīng)體液因素及其他促生長物質(zhì)的影響下，出現(xiàn)心肌細(xì)胞肥大，細(xì)胞外基質(zhì)增加，心肌組織纖維化等形態(tài)學(xué)改變，心室形態(tài)結(jié)構(gòu)改變的同時伴有功能減退。重構(gòu)的心肌纖維化，心室壁僵硬，順應(yīng)性降低，心肌功能嚴(yán)重受損。AngⅡ是誘發(fā)心肌重構(gòu)的重要因素。AngⅡ可刺激心肌細(xì)胞RNA及蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)間質(zhì)細(xì)胞的增殖及蛋白質(zhì)的合成，因而使心肌細(xì)胞體積增大，心肌間質(zhì)中膠原沉積，形成心肌細(xì)胞重構(gòu)。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀正常肥

6、厚衰竭南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀慢性心衰癥狀動脈系統(tǒng)供血不足：倦怠、乏力紫紺、血壓下降肺充血呼吸困難肝淤血上腹飽脹、黃疸、心原性肝硬化消化道淤血食欲、惡心、嘔吐腎臟淤血蛋白尿、腎功能減退靜脈系統(tǒng)淤血南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀影響心功能的因素心肌收縮性能、心臟的前后負(fù)荷、心肌耗氧量、心率CHF時：心收縮力減弱、心率加快、前后負(fù)荷增加、耗氧量增加。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀精氨酸加壓素增多：收縮血管內(nèi)皮素增多：收縮血管，促生長致心室重構(gòu)腫瘤壞死因子（TNF-α）增多（巨噬細(xì)胞、心肌細(xì)胞分泌）促進(jìn)炎癥反應(yīng)，負(fù)性肌力作用血管內(nèi)皮舒

7、張因子（NO）減少其它：南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀CHF病理變化心功能障礙收縮功能舒張功能輸出量血管收縮神經(jīng)激素心肌β受體下調(diào)水鈉潴留血容量靜脈淤血外周阻力順應(yīng)性后負(fù)荷血管肥厚變形心縮力順應(yīng)性心肌肥大變形前負(fù)荷(RAANA)①②南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀心肌原發(fā)性疾病收縮功能心排血量左心室功能舒張功能RAAS激活④精氨酸加壓素內(nèi)皮素NO/EDRF交感神經(jīng)系統(tǒng)激活壓力感受器鈍化副交感系統(tǒng)鈍化水鈉潴留②前負(fù)荷③室壁張力血管收縮③④阻抗、順應(yīng)性后負(fù)荷③心肌β受體下調(diào)⑤原癌基因表達(dá)④心肌細(xì)胞肥大心臟、血管重構(gòu)心率CHF氧耗能貯①南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀原癌

8、基因（oncogene）是細(xì)胞內(nèi)與細(xì)胞增殖相關(guān)的基因，是維持機體正