前置胎盤(pán)處理.ppt

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1、前置胎盤(pán)臨床診斷與處理指南(2012中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組)贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院姚細(xì)保定義及分類(lèi)正常的胎盤(pán)附著于子宮體部的前壁、后壁或側(cè)壁，遠(yuǎn)離宮頸內(nèi)口。妊娠28周后，胎盤(pán)仍附著于子宮下段，其下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎兒先露部，稱(chēng)為前置胎盤(pán)。按胎盤(pán)邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系將前置胎盤(pán)分為4種類(lèi)型：完全性前置胎盤(pán)、部分性前置胎盤(pán)、邊緣性前置胎盤(pán)、低置胎盤(pán)[1]。妊娠中期超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)接近或覆蓋宮頸內(nèi)口時(shí)，稱(chēng)為胎盤(pán)前置狀態(tài)。1．完全性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口。2．部分性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口。3．

2、邊緣性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)附著于子宮下段，邊緣達(dá)到宮頸內(nèi)口，但未超越。4低置胎盤(pán)：胎盤(pán)附著于子宮下段，邊緣距宮頸內(nèi)口的距離<20mm（國(guó)際上尚未統(tǒng)一，多數(shù)定義為距離<20mm），此距離對(duì)臨床分娩方式的選擇有指導(dǎo)意義[2-3]。當(dāng)胎盤(pán)邊緣距離宮頸內(nèi)口20~35mm時(shí)稱(chēng)為低置胎盤(pán)；將胎盤(pán)邊緣距宮頸內(nèi)口的距離<20mm、而未達(dá)到宮頸內(nèi)口時(shí)定義為邊緣性前置胎盤(pán)[1]。由于低置胎盤(pán)可導(dǎo)致臨床上的胎位異常、產(chǎn)前產(chǎn)后出血，對(duì)母兒造成危害，臨床上應(yīng)予重視。前置胎盤(pán)的程度可隨妊娠及產(chǎn)程的進(jìn)展而發(fā)生變化[4]。診斷時(shí)期不同，分類(lèi)也不同。建議以臨床處理前的

3、最后1次檢查來(lái)確定其分類(lèi)。二、診斷1高危因素：前置胎盤(pán)的高危因素包括流產(chǎn)史、宮腔操作史、產(chǎn)褥期感染史、高齡、剖宮產(chǎn)史；吸煙；雙胎妊娠；妊娠28周前超聲檢查提示胎盤(pán)前置狀態(tài)等。2臨床表現(xiàn)：(1)病史：妊娠晚期或臨產(chǎn)后突然出現(xiàn)無(wú)誘因、無(wú)痛性的陰道流血。(2)體征：患者全身情況與出血量及出血速度密切相關(guān)。反復(fù)出血可呈貧血貌，急性大量出血可致失血性休克。(3)腹部檢查：子宮軟，無(wú)壓痛，輪廓清楚，子宮大小符合妊娠周數(shù)。胎位清楚，胎先露高浮或伴有胎位異常。(4)陰道檢查：應(yīng)采用超聲檢查確定胎盤(pán)位置，如前置胎盤(pán)診斷明確，不必再行陰道檢查。如必

4、須通過(guò)陰道檢查以明確診斷或選擇分娩方式，可在輸液、備血及可立即行剖宮產(chǎn)手術(shù)的條件下進(jìn)行。禁止肛查。3．輔助檢查：(1)超聲檢查：在妊娠的任何時(shí)期，如懷疑前置胎盤(pán)，推薦使用經(jīng)陰道超聲進(jìn)行檢查。其準(zhǔn)確性明顯高于經(jīng)腹超聲，并具有安全性。超聲檢查診斷前置胎盤(pán)，建議使用下述測(cè)量方法以指導(dǎo)臨床：當(dāng)胎盤(pán)邊緣未達(dá)到宮頸內(nèi)口，測(cè)量胎盤(pán)邊緣距宮頸內(nèi)口的距離；當(dāng)胎盤(pán)邊緣覆蓋了宮頸內(nèi)口，測(cè)量超過(guò)宮頸內(nèi)口的距離，精確到毫米。(2)MRI檢查：有條件的醫(yī)院，懷疑合并胎盤(pán)植入者，可選擇MRI檢查。與經(jīng)陰道超聲檢查相比，MRI對(duì)胎盤(pán)定位無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。三、胎盤(pán)前置

5、狀態(tài)的隨訪(fǎng)妊娠中期胎盤(pán)前置狀態(tài)常因胎盤(pán)“移行”而發(fā)生變化，最終的診斷取決于妊娠周數(shù)、胎盤(pán)邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系。妊娠中期超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)前置狀態(tài)者建議經(jīng)陰道超聲隨訪(fǎng)。并根據(jù)情況增加超聲隨訪(fǎng)次數(shù)。妊娠18~23周時(shí)胎盤(pán)邊緣達(dá)到但沒(méi)有覆蓋宮頸內(nèi)口(Omm),持續(xù)胎盤(pán)前置狀態(tài)的可能性基本為零。如覆蓋宮頸內(nèi)口范圍超過(guò)25mm，分娩時(shí)前置胎盤(pán)的發(fā)生率為40%~100%。四、治療治療原則為止血、糾正貧血、預(yù)防感染、適時(shí)終止妊娠。根據(jù)前置胎盤(pán)類(lèi)型、出血程度、妊娠周數(shù)、胎兒宮內(nèi)狀況、是否臨產(chǎn)等進(jìn)行綜合評(píng)估，給予相應(yīng)治療。（一）期待治療期待治療的目

6、的是在母兒安全的前提下，延長(zhǎng)妊娠時(shí)間，提高胎兒存活率。適用于妊娠<36周，一般情況良好，胎兒存活，陰道流血不多，無(wú)需緊急分娩的孕婦。需在有母兒搶救能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。對(duì)于有陰道流血的患者，強(qiáng)調(diào)住院治療。密切監(jiān)測(cè)孕婦生命體征及陰道流血情況。常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能檢測(cè)并備血。監(jiān)護(hù)胎兒情況，包括胎心率、胎動(dòng)計(jì)數(shù)、胎兒電子監(jiān)護(hù)及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況。（一）期待治療1．一般處理：陰道流血期間絕對(duì)臥床，建議側(cè)臥位。血止后可適當(dāng)活動(dòng)。2．糾正貧血：目標(biāo)是維持血紅蛋白含量在110g/L以上，紅細(xì)胞壓積在30%以上[6]，增加母體儲(chǔ)備，改善胎兒宮內(nèi)

7、缺氧情況。（一）期待治療3．止血：在期待治療過(guò)程中，常伴發(fā)早產(chǎn)。對(duì)于有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的患者可酌情給予宮縮抑制劑[7]，防止因?qū)m縮引起的進(jìn)一步出血，贏得促胎肺成熟的時(shí)間。常用藥物有硫酸鎂、β受體激動(dòng)劑、鈣通道阻滯劑、非甾體類(lèi)抗炎藥、縮宮素受體抑制劑等。在使用宮縮抑制劑的過(guò)程中，仍有陰道大出血的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)做好隨時(shí)剖宮產(chǎn)手術(shù)的準(zhǔn)備。值得注意的是，宮縮抑制劑與肌松劑有協(xié)同作用，可加重肌松劑的神經(jīng)肌肉阻滯作用，增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。4．糖皮質(zhì)激素的使用：若妊娠<34周，應(yīng)促胎肺成熟。應(yīng)參考早產(chǎn)的相關(guān)診療指南。5．宮頸環(huán)扎術(shù)：宮頸環(huán)扎術(shù)止血及改善預(yù)后

8、的效果不肯定，無(wú)足夠證據(jù)。6．保守治療過(guò)程中陰道大出血預(yù)測(cè)：(1)宮頸管長(zhǎng)度：妊娠34周前經(jīng)陰道超聲測(cè)量宮頸管長(zhǎng)度，如宮頸管長(zhǎng)度<3cm大出血而急診剖宮產(chǎn)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增加[9]。如覆蓋宮頸內(nèi)口的胎盤(pán)較厚(>lcm)，產(chǎn)前出血、胎盤(pán)粘連、植入及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。(2)胎