外科手術(shù)微創(chuàng)時(shí)代的思考.doc

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1、外科手術(shù)微創(chuàng)時(shí)代的思考公元前4世紀(jì)，古希臘醫(yī)學(xué)家希波克拉底指出：自然才是疾病的康復(fù)者，應(yīng)注重發(fā)揮患者自身的抗病能力，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的責(zé)任主耍在丁促進(jìn)疾病的自然康復(fù)過程，而非阻攔這個(gè)過程，并告誡醫(yī)師“不要做得過多”。這里面其實(shí)已孕育著微創(chuàng)的理念?！拔?chuàng)”這一概念來源于英文uminimallyinvasive是由英國泌尿外科醫(yī)師Payne和Wickham于1985年在內(nèi)鏡治療上尿路結(jié)石的報(bào)道中首先提出的，隨后微創(chuàng)操作、微創(chuàng)外科的概念也相繼出現(xiàn)。但是“微創(chuàng)”作為一種理念，其實(shí)始終貫穿著外科學(xué)發(fā)展的整個(gè)過程。微創(chuàng)并非一門

2、專業(yè)，也不是獨(dú)立于其他專業(yè)Z外的單一學(xué)科，而是貫穿于外科臨床實(shí)踐的基本觀念，因此樹立微創(chuàng)觀念也是對(duì)外科醫(yī)師的基本要求。21世紀(jì)將是外科學(xué)的“分水嶺外科學(xué)將從20世紀(jì)以解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、麻醉學(xué)、無菌術(shù)、抗生素為支柱的最大侵襲性外科，發(fā)展成為以分子生物學(xué)、遺傳學(xué)、影像學(xué)、光學(xué)、機(jī)器人以及計(jì)算機(jī)輔助為支撐的最少侵襲性的分子外科學(xué)。近年來，隨著科技進(jìn)步，微創(chuàng)技術(shù)蓬勃發(fā)展，應(yīng)用領(lǐng)域越來越廣，其前景是廣闊美好的。像所有新生事物一樣，微創(chuàng)技術(shù)在發(fā)展的具體過程中關(guān)于技術(shù)要點(diǎn)、難點(diǎn)、路徑以及發(fā)展方向等方面不斷涌現(xiàn)諸多問

3、題，值得探討與思考。為此，本刊專訪了第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院胃腸外科主任蔡清萍教授，并就上述問題進(jìn)行探討。微創(chuàng)外科的“無中生有”階段近20年來，以腔鏡外科技術(shù)為龍頭的微創(chuàng)技術(shù)帶動(dòng)整個(gè)臨床外科醫(yī)學(xué)界并引發(fā)了一場(chǎng)微創(chuàng)醫(yī)學(xué)革命，微創(chuàng)外科與器官移植一起成為21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域兩道獨(dú)特而又亮麗的風(fēng)景線。所有在微創(chuàng)理念指導(dǎo)下的微創(chuàng)診療，不僅涉及胸腹部外科、婦科、泌尿外科、骨科，而且影響到消化科、心血管介入、腫瘤介入、甲狀腺乳腺外科、耳鼻喉科、神經(jīng)外科、眼科、呼吸科等許多領(lǐng)域。微創(chuàng)技術(shù)在多學(xué)科、大范圍的應(yīng)用和實(shí)踐，讓我們

4、看到了微創(chuàng)外科的橫向拓展，同時(shí)微創(chuàng)外科在各個(gè)專業(yè)內(nèi)又在不斷向更精、更細(xì)、更強(qiáng)地縱向發(fā)展。近年來，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)、單孔腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的誕生使已裝備精良的腔鏡微創(chuàng)外科醫(yī)師如虎添翼，也使微創(chuàng)外科醫(yī)生與病人有了更加多元化的選擇。蔡清萍教授借用《孫子兵法》的“三十六計(jì)”，將微創(chuàng)外科的發(fā)展總結(jié)為三個(gè)階段:1）"空城計(jì)”階段（20世紀(jì)90年代以前），這個(gè)階段是現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)的萌芽期，外科醫(yī)師在不能得到認(rèn)可的時(shí)代背景下開始了極為困難和艱巨的探索，微創(chuàng)外科的發(fā)展基本處于空白期;2）“樹上開花”階段（20世紀(jì)90

5、年代至21世紀(jì)初），這段時(shí)間微創(chuàng)手術(shù)由相對(duì)簡單的腔鏡膽囊切除迅速廣泛應(yīng)用到腹腔其他臟器（如胃、腸、肝、胰、脾等），腔鏡手術(shù)的優(yōu)越近期療效得到認(rèn)可并被應(yīng)用到腹腔以外的腔隙（如胸腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、宮腔鏡等）；3）“無屮牛有”階段（21世紀(jì)初至今），在此Z前微創(chuàng)手術(shù)大多以“腔鏡”手術(shù)為主，即在固有腔隙的環(huán)境下進(jìn)行手術(shù)，進(jìn)入“無中生有”階段后，外科醫(yī)師開始嘗試在非固有腔隙的組織器官中建立微創(chuàng)操作空間并實(shí)施手術(shù)，比如乳腺、甲狀腺等沒有自然腔隙，腔鏡醫(yī)師通過溶脂術(shù)、帳篷搭建及隧道構(gòu)建等技術(shù)建立人工腔隙后實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)。外科醫(yī)

6、師在探索創(chuàng)新技術(shù)時(shí)除了要考慮技術(shù)的有效性可行性之外，還要確定技術(shù)的安全性，比如在非固有腔隙中灌注氣體建立操作空間時(shí)C02更容易彌漫全身引發(fā)氣腫及高碳酸血癥等;溶脂術(shù)也有一定危險(xiǎn)，操作不好的話可能會(huì)出現(xiàn)脂肪栓塞等嚴(yán)重問題。微創(chuàng)時(shí)代的傳統(tǒng)手術(shù)外科強(qiáng)調(diào)以手的操作來治療疾病,手術(shù)刀是外科學(xué)的標(biāo)志o外科學(xué)的發(fā)展推動(dòng)了整個(gè)醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步與發(fā)展，而科技的進(jìn)步與發(fā)展使得外科學(xué)更臻于成熟。外科的治療模式總是服從于不同時(shí)期的醫(yī)學(xué)觀念，外科學(xué)本身并無“巨創(chuàng)”和“微創(chuàng)”之分，傳統(tǒng)手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)也絕非勢(shì)不兩立，這完全取決于醫(yī)師對(duì)特定

7、疾病治療的理解和當(dāng)時(shí)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展。不同年代的醫(yī)生，站在自己的角度看待微創(chuàng)手術(shù)也會(huì)有不同觀點(diǎn)。蔡清萍教授認(rèn)為科學(xué)技術(shù)的發(fā)展將趨于“四化”一一智能化、數(shù)？?化、信息化、遠(yuǎn)程化（遠(yuǎn)程化要借助智能化、數(shù)字化和信息化）?！八幕痹谖?chuàng)技術(shù)的發(fā)展中得到最淋漓盡致的體現(xiàn)。同時(shí)如何通過減少對(duì)機(jī)體的侵襲性以及增加機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性從而促進(jìn)快速康復(fù)提高近遠(yuǎn)期療效是醫(yī)患雙方的永恒追求，因此微創(chuàng)技術(shù)是未來外科發(fā)展的重點(diǎn)和方向。微創(chuàng)手術(shù)的理論基礎(chǔ)和傳統(tǒng)手術(shù)一樣是建立在解剖學(xué)、病理生理學(xué)、腫瘤學(xué)及腫瘤分子牛物學(xué)等理論體系上的;微創(chuàng)手

8、術(shù)方式和原則依然遵循傳統(tǒng)手術(shù)的要求;微創(chuàng)技術(shù)得到了快速發(fā)展和提高，但依然存在缺乏觸覺導(dǎo)航、突發(fā)損傷難以控制及操作空間無法建立等不足，需要傳統(tǒng)手術(shù)的輔助，因此傳統(tǒng)手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)的基礎(chǔ)和保障。腔鏡外科醫(yī)師既要了解腔鏡手術(shù)的原理，乂要熟悉器械的操作使用，適應(yīng)鏡下解剖的辨認(rèn)，配合好眼、手、腳的協(xié)調(diào)操作。腔鏡手術(shù)也是有利有弊：一方面在腔鏡下器官組織的成像被放大，解剖暴露更加清晰，操作更加精準(zhǔn)，對(duì)重要器官組織的保護(hù)效果更好；