微創(chuàng)外科時(shí)代的機(jī)遇、挑戰(zhàn)和思考2011

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1、微創(chuàng)外科時(shí)代的機(jī)遇、挑戰(zhàn)和思考作者：徐大華，XUDa-hua作者單位：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普外科,北京,100053刊名：中華肝膽外科雜志英文刊名：CHINESEJOURNALOFHEPATOBILIARYSURGERY年，卷(期)：2011,17(8)【關(guān)鍵詞】微創(chuàng)外科I腹腔鏡外科【提要】創(chuàng)新是外科學(xué)持續(xù)發(fā)展的靈魂和動(dòng)力。面對(duì)二十一世紀(jì)微創(chuàng)外科時(shí)代腹腔鏡技術(shù)給我們帶來的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，勇于創(chuàng)新的同時(shí)我們還應(yīng)該多一些冷靜的思考。一些傳統(tǒng)外科的觀念和方法可以進(jìn)行重新評(píng)估和發(fā)展。但外科學(xué)的一些基本原則不應(yīng)隨意改變。外科學(xué)是實(shí)用性

2、的科學(xué)，創(chuàng)新應(yīng)該建筑在實(shí)用的基礎(chǔ)之上，微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展依托的是現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展。以腔鏡外科技術(shù)為代表的徽刨外科技術(shù)、器官移植、基因與生物醫(yī)學(xué)工程共同組成二十一世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的三大主流方向，而腔鏡外科技術(shù)則被譽(yù)為二十一世紀(jì)最耀眼的外科進(jìn)展之一。早在1910年，瑞典斯德哥爾摩的Jacobaeus醫(yī)師就已將腹腔鏡作為診斷方法應(yīng)用于人體。但是，直到1987年，法國(guó)里昂的Mouret醫(yī)師施行了首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(1aparoscopiccholecystectomy，LC)，這一技術(shù)才在不斷改進(jìn)完善一系列高科技腹腔鏡手術(shù)設(shè)備的

3、基礎(chǔ)上取得重大突破，在全球掀起了腹腔鏡外科手術(shù)熱潮。國(guó)際醫(yī)學(xué)界將其稱為外科手術(shù)發(fā)展史上的里程碑，甚至被譽(yù)為具有劃時(shí)代意義的一場(chǎng)革命。一、徽創(chuàng)外科發(fā)展的意義微創(chuàng)外科的目的是在保證治療效果的前提下，盡量減少手術(shù)對(duì)機(jī)體局部解剖和整體內(nèi)環(huán)境的近期和遠(yuǎn)期創(chuàng)傷、干擾及痛苦l(xiāng)達(dá)到在生理和心理上(生活質(zhì)量、美觀等)最大限度、盡快康復(fù)的目標(biāo)。微創(chuàng)外科的范疇，在廣義上不僅包括腹腔鏡技術(shù)、內(nèi)窺鏡技術(shù)和各種介入治療技術(shù)，甚至還有學(xué)者建議包括各種縮小切口的外科治療技術(shù)。但從微創(chuàng)外科的發(fā)展和醫(yī)學(xué)界認(rèn)知的過程來看，腹腔鏡外科手術(shù)的廣泛應(yīng)用在推動(dòng)微創(chuàng)外

4、科發(fā)展中具有代表意義?！巴饪剖中g(shù)的基礎(chǔ)是暴露。充分的暴露是手術(shù)成功的前提”以及“大醫(yī)生、大切口”(greatsurgeon，greatincision)等格言，曾經(jīng)是住院醫(yī)師普遍接受的外科啟蒙教育，深深影響并伴隨著一代又一代外科醫(yī)生的成長(zhǎng)歷程。1983年英國(guó)泌尿外科醫(yī)生Wickham首先提出了微創(chuàng)外科(minimallyinvasivesurgery，MIS)的理念，但是直到1987年腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)用開展之后，微創(chuàng)外科的概念和意義才逐漸被真正認(rèn)識(shí)并得到進(jìn)一步豐富完善。微創(chuàng)外科理念體現(xiàn)了倡導(dǎo)“整體治療觀念”的外科技術(shù)發(fā)

5、展大趨勢(shì)，包含了諸如“損傷控制外科”(damagecontrolsurgery)、“功能保護(hù)外科”(func—tion-preservingsurgery)、以及“精準(zhǔn)外科”等理念。不但是近年來外科學(xué)界新潮流提倡“快速康復(fù)外科”(fasttracksurgery)依托的主要技術(shù)手段，更是外科醫(yī)師們應(yīng)畢生追求的更高“境界”。二、微創(chuàng)外科時(shí)代的機(jī)遇和挑戰(zhàn)對(duì)于患者而言，外科手術(shù)是雙刃劍，在治療疾病的同時(shí)不可避免地帶來了新的創(chuàng)傷(在解剖、生理、心理和美觀等方面)。為盡可能減少外科手術(shù)對(duì)患者的傷害，外科醫(yī)師始終進(jìn)行著不懈的努力。近

6、年來腹壁無瘢痕手術(shù)引起微創(chuàng)外科界的關(guān)注。其代表技術(shù)主要為經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(naturalorificetransIuminalendoscopicsurgery，NOTES)和經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(transumbilicallaparoendoscopicsinglesitesurgery，TU—LESS)。目的主要在于瘢痕隱蔽的腹壁美容效果(包含心理微創(chuàng)理念)。雖然其在解剖和生理方面的微創(chuàng)效果尚缺乏明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[1]，但是卻為外科醫(yī)師提供了機(jī)遇和挑戰(zhàn)。NOTES手術(shù)尚存在一些沒有完全解決的理論、倫理和技術(shù)等問題

7、，例如：自然腔道損傷與腹壁軟組織損傷的代價(jià)比問題；自然腔道損傷的近、遠(yuǎn)期修復(fù)問題；自然腔道的手術(shù)污染問題以及軟性內(nèi)鏡器械操作的局限性問題等。與NOTES比較，LESS具有更多優(yōu)勢(shì)，更接近常規(guī)腹腔鏡技術(shù)，技術(shù)可行性更高。相對(duì)于NOTES手術(shù)入路，LESS避免了在健康空腔臟器上的切口。與經(jīng)胃、結(jié)腸、陰道、膀胱等入路相比，經(jīng)臍入路途徑更短、更便捷。經(jīng)臍進(jìn)入腹腔途徑更安全、更符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理念，同時(shí)亦避免了自然腔道切口漏及腹腔污染問題。利用較NoTES更為成熟的腹腔鏡技術(shù)，LESS克服了軟性內(nèi)鏡過長(zhǎng)及過多彎曲的弱點(diǎn)，大大降低了

8、對(duì)軟性內(nèi)鏡器械的依賴及操作難度，更有利于提高內(nèi)鏡手術(shù)器械操作的方便性與安全性。LESS手術(shù)有別于常規(guī)腹腔鏡手術(shù)。由于單孔入路的限制，使用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械時(shí)，難以形成“操作三角”，手術(shù)操作缺乏滿意的“立體感、空間感”。LESS手術(shù)需要使用專門設(shè)計(jì)的多通道、可變形穿刺套管；需要使用加長(zhǎng)的、有角度、可彎曲、直徑細(xì)的攝像鏡