胸壁神經(jīng)鞘瘤.ppt

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1、胸壁神經(jīng)鞘瘤1例第一小組黃雷病例男性，53歲，VIP體檢（胸部CT平掃）。影像號3745371（2015.06.28）胸部CT平掃3773841（2015.06.28）胸部直接增強3773841（2015.07.01）動脈期胸部直接增強3773841（2015.07.01）靜脈期MR平掃+增強檢查3773841（2015.07.06）平掃增強MR平掃+增強檢查3773841（2015.07.06）手術(shù)（行胸腔鏡下左后縱隔腫瘤切除術(shù)）手術(shù)記錄病理大體標(biāo)本病理結(jié)果：左后縱隔梭形細胞腫瘤（考慮神經(jīng)鞘瘤伴出血囊性變）胸壁神經(jīng)鞘瘤神經(jīng)鞘瘤（施萬細胞瘤）為周圍神經(jīng)腫瘤中最常見的，可發(fā)生于任何

2、有神經(jīng)纖維分布的組織和器官。好發(fā)于脊柱、軀干及肌肉深部。胸部神經(jīng)鞘瘤相對發(fā)生較少（5.4%），70-80%位于后縱隔脊柱旁溝區(qū)，一般起源于肋間或脊神經(jīng)根。常無臨床癥狀，多數(shù)為體檢發(fā)現(xiàn)，部分以胸痛為首發(fā)癥狀就診，常與胸壁其它惡性腫瘤混淆胸壁神經(jīng)鞘瘤胸壁神經(jīng)鞘瘤多起源于脊神經(jīng)根或其近側(cè)段，亦可起源自肋間神經(jīng)。當(dāng)病灶較小時，可依據(jù)腫瘤累及胸壁的層次范圍推測發(fā)生神經(jīng)。對于良性神經(jīng)鞘瘤，手術(shù)治療為其首選治療手段。組織學(xué)上神經(jīng)鞘瘤主要由多細胞的AntoniA型與少細胞AntoniB型組織組成。前者組織內(nèi)細胞為梭形，排列緊密呈柵欄狀或旋渦狀（腫瘤較小時）；后者組織內(nèi)細胞少、排列疏松，內(nèi)部散在較

3、多液體、囊變等，直徑2.5cm以下的腫瘤以囊變、壞死為主（腫瘤較大時）。影像表現(xiàn)：一般為單發(fā)，生長緩慢，常有完整包膜自肋間隙生長，呈寬基底凸向肺側(cè)的圓形、橢圓形、啞鈴型且低于軟組織密度的腫塊，邊緣光滑，密度均勻或不均勻，可發(fā)生囊變、壞死相鄰肋骨壓迫性骨質(zhì)吸收或邊緣硬化，局部肋間隙增寬，為特有征象。強化幅度變化較大，輕至顯著強化，可不規(guī)則或較均勻性強化。（與其它常見部位顯著強化特點不同）腫瘤較大時，可引起胸腔積液。如胸壁肋間出現(xiàn)囊實性腫塊影，邊界清楚，伴大量胸腔積液者應(yīng)考了胸壁神經(jīng)鞘瘤可能。胸壁神經(jīng)鞘瘤鑒別診斷1.胸膜間皮瘤鑒別胸膜間皮瘤發(fā)病率較低，占所有胸膜腫瘤的5%左右。多數(shù)起

4、源于胸膜，少數(shù)起源于心包膜、腹膜等，可位于胸腔的任何部位。臨床癥狀無特異性，通常表現(xiàn)為隱襲性的胸痛、胸悶、咳嗽、氣急，少數(shù)患者有發(fā)熱、腹痛，部分患者僅在體檢時發(fā)現(xiàn)。良性：多起源于臟層胸膜，腫瘤呈圓形或橢圓形，長軸與胸膜走向一致，可突向肺內(nèi)，與胸壁夾角呈銳角，腫塊多小于5cm，邊界清楚，平掃及增強密度較均勻，胸膜無明顯鈣化，胸水少見。惡性：胸膜不規(guī)則彌漫增厚，沿胸膜表面多個結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)直徑常超過10mm，密度不均，增強強化不均；常累及胸腔下部為主，大多伴有胸腔容積的縮小；胸膜厚度大于lcm，可包繞肺組織，或侵犯縱隔、心包，心包增厚、積液，胸水常見。2。胸膜轉(zhuǎn)移瘤臨床上多有其他部位的原

5、發(fā)腫瘤病史，影像表現(xiàn)為雙側(cè)胸膜受累及胸膜面上各自分離的多個小結(jié)節(jié)狀陰影;大多呈彌漫性分布或中、下胸多見，同時肺內(nèi)轉(zhuǎn)移較多，但較少有胸腔容積的縮小。3.胸壁結(jié)核好發(fā)于青壯年，往往繼發(fā)于肺內(nèi)、胸膜或縱隔結(jié)核，胸壁軟組織內(nèi)形成無痛性冷膿腫。CT平掃為穿破肋間隙向胸壁突出的囊性病灶，內(nèi)部為干酪性物質(zhì)，密度較高，增強無增強或均勻環(huán)形增強。鄰近肋骨除伴有皮質(zhì)斷裂或蟲蝕樣破壞外，還多伴有膨脹性改變。鑒別診斷4.畸胎瘤:由多層胚胎組織構(gòu)成，占原發(fā)性縱隔腫瘤的8%～15%，多為良性。瘤體多位于前縱隔，偶見于后縱隔(3%～8%)。直徑＞10cm稱為巨大縱隔畸胎瘤。多因瘤體壓迫或侵襲生長產(chǎn)生如胸痛、咳

6、嗽、呼吸困難等癥狀。胸部CT多表現(xiàn)為前上縱隔的厚壁腫塊影，內(nèi)見軟組織、脂肪、液體、鈣化骨骼或牙齒等組織成分。5.脂肪肉瘤:臨床較為罕見，多發(fā)于40歲以上中老年人，多好發(fā)于下肢、腹膜后軟組織深部，發(fā)生在縱隔不多見。X線及CT是診斷縱隔脂肪肉瘤的主要方法，治療方法為手術(shù)切除，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高。以下征象有助于胸壁神經(jīng)鞘瘤的診斷1.腫塊增強后明顯不均勻強化，內(nèi)見囊變壞死區(qū)，邊緣光滑，多有完整包膜2.壓迫鄰近組織，但分界常清晰、不發(fā)生浸潤，有助定位診斷3.肋骨的凹陷切跡和肋間隙的改變，有助判斷腫瘤起源于胸壁4.腫瘤位于肋間隙間，相應(yīng)肋間隙增寬，肋骨骨質(zhì)吸收或硬化5.腫塊較大凸向肺內(nèi)者，與相應(yīng)

7、胸壁交角呈鈍角且鄰近肺野清晰鄰近周圍組織器官受推壓改變，邊界清晰小結(jié)肺內(nèi)空洞鑒別1.肺癌洞厚壁；壁厚薄不一；內(nèi)壁不規(guī)則，有結(jié)節(jié)狀向腔內(nèi)突入；內(nèi)多無液平面2.肺膿腫空洞厚壁；壁厚薄一致；內(nèi)壁光整；內(nèi)有明顯液平面；周圍可有大片狀陰影。3.肺結(jié)核空洞薄壁或厚壁；壁厚薄一致；內(nèi)壁光整；內(nèi)無或淺液平面；周圍有斑點狀或條索狀陰影（衛(wèi)星病灶）。