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1、神經(jīng)鞘瘤——徐醫(yī)附三院神經(jīng)外科病例患者錢云莉，女，32歲，因“后枕部疼痛一周”入院既往體健，無特殊病史回顧?，F(xiàn)病史：患者一周前無明顯誘因情況下頭疼發(fā)作，脹痛，后枕部明顯，向頸項部，胸背部放射，間斷發(fā)作，雙腳著力時疼痛可加重，休息時癥狀緩解，發(fā)作時不伴有意識障礙，無惡心嘔吐，無肢體抽搐。肢體活動不受限。大小便無失禁，無呼吸困難，無視物不清，外院治療（具體不詳）無效，行MRI示顱頸部交界處髓外硬膜內(nèi)占位，為求進一步治療住院。查體：神清，精神稍差，語言正確，自知力良好，步入病房，查體合作，顱無畸形，顱頸部無壓痛，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm,光反射靈敏，伸舌居中，頸
2、軟，無抵抗，心肺未見異常，四肢肌力肌張力正常，雙Hoffman征陰性，雙巴氏征陰性，肢體及軀體感覺對稱無缺失。輔助檢查：MRI外院。初步診斷：頸髓神經(jīng)鞘瘤神經(jīng)鞘瘤脊髓神經(jīng)鞘瘤，髓外硬膜內(nèi)腫瘤，為椎管內(nèi)腫瘤中最常見的腫瘤，多見于青壯年，20-40歲高發(fā)。起源于神經(jīng)鞘膜的施萬細胞，多發(fā)于脊髓神經(jīng)后根。腫瘤在椎管內(nèi)膨脹性生長，多呈圓形或橢圓形，多單發(fā)，頸胸段多發(fā)，常累及神經(jīng)根，部分腫瘤通過椎間孔向外延伸形成啞鈴狀。腫瘤經(jīng)常有包膜，柔軟或可有波動感，在剛切除的腫瘤具有完整包膜者呈淡紅、黃或三叉神經(jīng)鞘瘤珠樣灰白色，切面常可見變性所引起的囊腫，其中有液體或血性液體。極少數(shù)腫瘤
3、為纖維性，故質(zhì)地較硬鏡下觀察：由纖維致密的纖維束交織構(gòu)成，大致分兩種組織類型，一種細胞核呈柵欄狀排列，另一種由退行性變組織稀疏呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。發(fā)病原因：相當多的觀點認為腫瘤的發(fā)生及生長主要系基因水平的分子的改變所形成。許多癌癥形成被認為是由于正常腫瘤抑制基因丟失及其癌基因激活所致。兩種類型的神經(jīng)纖維瘤病已被廣泛研究。遺傳學研究認為NF1和NF2基因分別定位于第17號和22號染色體長臂上。兩種類型的神經(jīng)纖維瘤病均以常染色體顯性遺傳，具有高度的外顯率。NF1發(fā)生率大約為1/4000出生次，其中一半為散在病例，由更新的突變所引起。除脊神經(jīng)纖維瘤外，NF1臨床表現(xiàn)包括咖啡色素
4、斑、皮膚結(jié)節(jié)、骨骼異常、皮下神經(jīng)纖維瘤、周圍神經(jīng)叢狀神經(jīng)瘤，并發(fā)某些兒童常見腫瘤，如視神經(jīng)及下丘腦膠質(zhì)瘤、室管膜瘤。椎管內(nèi)神經(jīng)纖維瘤遠比發(fā)生在椎管外的神經(jīng)纖維瘤少。NF1基因編碼的神經(jīng)元纖維屬于GTP酶激活蛋白家族的分子(220-KD)。GTP蛋白由其配體激活參與ras癌基因的下調(diào)。目前推斷NF1基因突變導致變異的基因產(chǎn)物形成，從而不能有效地引起GTP的脫氧反應(yīng)，因此促進ras基因上調(diào)，加強了生長因子通路的信號，最終導致NF1腫瘤的特征產(chǎn)物出現(xiàn)，形成了NF1腫瘤。NF2首次被公認獨特的腫瘤類型始發(fā)于1970年。其發(fā)生率相當于NF1的10%。雙側(cè)聽神經(jīng)瘤是其定義的特
5、征，但其他腦神經(jīng)、脊神經(jīng)和周圍神經(jīng)的施萬細胞瘤亦很常見。皮膚表現(xiàn)較少發(fā)生。與NF1“周圍性”相比較，NF2似乎更加“中樞性”。NF2基因編碼的蛋白質(zhì)似乎是介導細胞外基質(zhì)和細胞內(nèi)構(gòu)架之間的相互作用，有助于調(diào)節(jié)細胞分布與遷徙。這種腫瘤抑制功能的喪失似乎是隱性特征，需要在每個NF2等位基因上含有匹配的突變。零星發(fā)生的施萬細胞瘤及腦膜瘤常在22號染色體上產(chǎn)生細胞行為異常。腫瘤形成的確切機制至今仍在研究中。Lothe的新近研究表明某些惡性周圍神經(jīng)鞘瘤的形成是與17號染色體短臂上的TP53腫瘤抑制基因的失活相關(guān)。(二)發(fā)病機制神經(jīng)鞘瘤可分為施萬細胞瘤或神經(jīng)纖維瘤。雖然組織培養(yǎng)
6、、電鏡分析和免疫組化均支持神經(jīng)纖維瘤和施萬細胞瘤均有一個共同的起源，即來自施萬細胞，然而，神經(jīng)纖維瘤形態(tài)學的異形性提示了有其他細胞參與，如神經(jīng)元周圍細胞、纖維細胞等。由于形態(tài)學、組織學及生物學特征的差異，神經(jīng)纖維瘤與施萬細胞瘤被認為是兩個相對獨立的群體。神經(jīng)纖維瘤組織學特征表現(xiàn)為富含纖維組織和瘤體內(nèi)有散在神經(jīng)纖維，一般說來，腫瘤使受累神經(jīng)能產(chǎn)生梭形膨大，幾乎不能鑒別腫瘤與神經(jīng)組織的界限，多發(fā)的神經(jīng)纖維瘤常被診斷為多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病。施萬細胞瘤總的來說呈球形，不產(chǎn)生受累神經(jīng)的擴大，但當呈偏心性生長并且有明顯附著點時，鑒別診斷亦較困難，組織學特征表現(xiàn)為細長的菱形狀的雙
7、極細胞，胞核深染且排列致密，疏散排列的星狀細胞較為少見。臨床表現(xiàn)：首發(fā)癥狀最常見者為神經(jīng)根痛，其次為感覺異常和運動障礙上頸段腫瘤的疼痛主要在頸項部，偶向肩部及上臂放射;頸胸段的腫瘤疼痛多位于頸后或上背部，并向一側(cè)或雙側(cè)肩部、上肢及胸部放射;上胸段的腫瘤常表現(xiàn)為背痛，放射到肩或胸部;胸段腫瘤的疼痛多位于胸腰部，可放射到腹部、腹股溝及下肢。胸腰段腫瘤的疼痛位于腰部，可放射至腹股溝、臂部、大腿及小腿部。腰骶段腫瘤的疼痛位于腰骶部、臀部、會陰部和下肢。以感覺異常為首發(fā)癥狀者占20%，其可分感覺過敏和減退兩類。前者表現(xiàn)為蟻行感，發(fā)麻、發(fā)冷、酸脹感、灼熱;后者大多為痛、溫及觸
8、覺的聯(lián)合減
