[經(jīng)典]內(nèi)外減壓手術(shù)治療大面積腦梗死的療效分析.doc

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1、［經(jīng)典］內(nèi)外減壓手術(shù)治療大面積腦梗死的療效分析內(nèi)外減壓手術(shù)治療大面積腦梗死的療效分析【摘要】目的探討大骨瓣減壓及內(nèi)減壓治療急性大面積腦梗死的療效。方法回顧分析南陽市中心醫(yī)院五年來收治的梗死面積達(dá)一側(cè)大腦半球三分之二，跨三個(gè)腦葉的大面積腦梗死患者28例，采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓及內(nèi)減壓治療的12例,單純?nèi)ゴ蠊前隃p壓的8例,保守治療的8例。結(jié)果將三個(gè)治療組治療結(jié)果相對照，結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)o結(jié)論急性大面積腦梗死患者通過標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓并內(nèi)減壓手術(shù)治療效果明顯優(yōu)于單純?nèi)ス前隃p壓即保守治療者?！娟P(guān)鍵詞】大面積腦梗死；去骨瓣減壓；內(nèi)減壓作者單位：473009南陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科隨

2、著我國老齡人口的增多，急性腦梗死患者也日漸增多，急性大面積腦梗死患者的死亡率也逐漸增高。大面積腦梗死一般是指病灶波及兩個(gè)以上腦葉或占據(jù)大腦半球的1/2-2/3以上范圍的腦梗死，多由大腦中動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞所引起〈sup〉［1］〈/sup〉，為提高治愈率，改善生存質(zhì)量，減少合并癥，本研究探討大骨瓣減壓及內(nèi)減壓治療急性大面積腦梗死的療效。作者收集本院近6年收治大面積腦梗死28例，分別采取去大骨瓣減壓并患側(cè)額額極切除術(shù)，僅做去大骨瓣減壓術(shù)及保守治療(均為家屬不愿手術(shù)治療)o三種治療方法所取得的結(jié)果顯著不同，現(xiàn)報(bào)告如下。。1資料與方法。1.1一般資料本組手術(shù)病例共20例，年齡51-75歲，

3、平均65.6歲，男女比例為2。：。3；其中行去大骨瓣減壓并患側(cè)額額極切除手術(shù)12例,僅做去大骨瓣減壓手術(shù)者8例，保守治療8例。全組病例均經(jīng)頭顱CT檢查明確診斷，梗死范圍波及同側(cè)2~3個(gè)腦葉，梗死面積達(dá)患側(cè)大腦半球三分之二。所有患者均存在不同程度腦中線波移位和腦室受壓表現(xiàn)。腦血管造影示患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞,無或僅有少量來自健側(cè)的血運(yùn)代償。。1.2臨床癥狀所有病例均為急性起病，發(fā)病至入院時(shí)間為3?72h。嗜睡至昏睡8例，淺昏迷8例，中度昏迷8例，深昏迷2例，意識(shí)朦朧5例,意識(shí)清者5例，術(shù)前左側(cè)瞳孔散大2例，右側(cè)瞳孔散大1例。超早期行頸內(nèi)動(dòng)脈溶栓無效者3例，其余均行靜脈溶栓，并行脫水治療

4、，病情無改善，并持續(xù)加重。。1.3治療方法20例病例均在全麻插管下行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱去骨瓣減壓術(shù)。骨瓣大小約13cmX12cm,咬除蝶骨崎，硬腦膜懸吊后弧形切開，切開部位近顱底，切除梗死失活的額葉腦組織，切除范圍后至中央前回前2cm,內(nèi)至大腦鐮，下至扣帶回，顓葉切除前三分之二，保留丘腦與基底節(jié)腦組織，保留大腦中動(dòng)脈MOO2。段以前部分。額肌與硬腦膜邊緣縫合，擴(kuò)大硬腦膜囊，以利于術(shù)后減壓。讓額肌貼附于大腦表面，額肌下放置一根引流管。術(shù)后根據(jù)腦壓情況調(diào)整脫水藥用量,應(yīng)用白蛋白，稀釋血液，降低血粘稠度，神經(jīng)營養(yǎng)、支持治療，控制血糖，意識(shí)3d未清醒者，給予氣管切開。并注意預(yù)防肺部感染、消化道

5、出血、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。術(shù)后留置胃管，觀察有無上消化道出血。及時(shí)處理并發(fā)癥。根據(jù)腦CT結(jié)果調(diào)整治療方案。早期行靜脈營養(yǎng)，術(shù)后3d,鼻飼營養(yǎng)液。術(shù)后二周高壓氧、針灸、理療等康復(fù)治療。。2結(jié)果。表1例數(shù)存活例數(shù)死亡例數(shù)A組12111B組844C組808手術(shù)治療20例，其中去大骨瓣減壓并患側(cè)額額極切除手術(shù)12例（A組），僅1例死亡（雙瞳完全散大固定，腦干繼發(fā)嚴(yán)重?fù)p傷）；僅做去大骨瓣減壓手術(shù)者8例（B）組，死亡4例；保守治療8例，均為家屬不愿手術(shù)治療，均死亡（C組）。其中A組與B組、C組對照，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果P<0.01,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B組與C組對

6、照，結(jié)果P<0.01,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明對于大面積腦梗死患者治療方法中，大骨瓣減壓并患側(cè)額額極切除手術(shù)方法顯著優(yōu)于僅做去大骨瓣減壓的手術(shù)方法，兩者均優(yōu)于保守治療的方法。?3討論。急性大面積腦梗死是指梗死范圍達(dá)2?3個(gè)腦葉以上的梗死灶〈sup〉[2]o大面積腦梗死致死、致殘的主要原因?yàn)槟X水腫引起顱內(nèi)壓增高進(jìn)而形成天幕疝o大面積腦梗死死亡率為30%?80%,幸存者多遺有嚴(yán)重病殘或呈植物生存狀態(tài)^[3,4],梗死多發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段或頸段。梗死原因常為于心臟房顫形成的大栓子脫落、高血壓糖尿病或脈管炎所致頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊或血栓形成引起梗阻，導(dǎo)致頸內(nèi)

7、動(dòng)脈支配區(qū)域大面積腦組織缺血缺氧，腦細(xì)胞水腫，24?48h發(fā)展到高峰，導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇升高，腦組織及其重要結(jié)構(gòu)移位形成腦疝?；颊叱霈F(xiàn)失語、偏癱甚至意識(shí)障礙、大小便失禁等。如果不積極處理，腦細(xì)胞將出現(xiàn)不可逆的凋亡，導(dǎo)致患者死亡或者嚴(yán)重后遺癥。大面積腦梗死內(nèi)科保守治療，主要是運(yùn)用甘露醇脫水降顱壓、神經(jīng)營養(yǎng)、支持治療及后期康復(fù)，但甘露醇降顱壓作用是非常有限的，且作用時(shí)間只能維持4?6h,需要反復(fù)運(yùn)用。盡管如此，患者均不能有效度過腦水腫高峰期。死亡率極高。本院于2005年至今采