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1、第九章消化系統(tǒng)疾病§第二節(jié)胃、十二指腸疾病消化性潰瘍（pepticulcer）臨床醫(yī)學概要1.掌握消化性潰瘍的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及其診斷和治療原則2.熟悉本病的主要治療方法和藥物3.了解本病發(fā)病機制和治療方面的新進展講授目的和要求講授主要內(nèi)容概述病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室與其他檢查病理診斷鑒別診斷治療消化性潰瘍（pepticulcer）泛指胃腸道粘膜在某種情況下被胃酸/胃蛋白酶消化而造成的潰瘍，可發(fā)生于食管、胃及十二指腸，也可發(fā)生于胃-空腸吻合口附近，以及含有胃粘膜的Meckel憩室內(nèi)。一般所謂消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和
2、十二指腸的慢性潰瘍概述類型：胃潰瘍（GU）、十二指腸潰瘍（DU)潰瘍與糜爛：潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白酶的消化有關(guān)，潰瘍的粘膜缺損超過粘膜肌層，糜爛僅限于粘膜層流行病學：大約10%的人一生中患過消化性潰瘍（PU）。PU好發(fā)于男性，DU比GU多見，但是在胃癌高發(fā)區(qū)GU可能多于DU。PU可發(fā)生于不同年齡，DU好發(fā)于青壯年，GU則好發(fā)于中老年。DU的發(fā)病高峰比GU早10年。消化性潰瘍的形成：胃、十二指腸黏膜的自身防御-修復（保護）因素和侵襲（損害）因素平衡失調(diào)。GU以自身防御-修復（保護）因素減弱為主，DU以侵襲（損害）因素增強為主Hp
3、、宿主（遺傳狀況）、環(huán)境因素三者參與PU的發(fā)生病因和發(fā)病機制保護因素黏液/碳酸氫鹽屏障黏膜屏障黏膜血流量細胞更新前列腺素表皮生長因子損害因素胃酸胃蛋白酶幽門螺桿菌（H.Pylori）NSAIDs酒精、吸煙、應(yīng)激炎癥、自由基一、幽門螺桿菌（Hp）感染Hp是致PU的主要病因：1、DU患者中Hp感染率為90%-100%；GU為80%-90%2、根除Hp可促進潰瘍愈合和顯著降低潰瘍復發(fā)率3、Hp感染改變了粘膜侵襲因素和防御因素之間的平衡：一方面誘發(fā)局部炎癥和免疫反應(yīng)，損害局部粘膜的防御/修復機制，另一方面增加促胃液素和胃酸的分泌，增強了
4、侵襲因素H.pylori的作用機制粘附作用：H.Pylori具有黏附素能緊貼上皮細胞，使細胞絨毛斷裂蛋白酶作用：H.Pylori產(chǎn)生蛋白酶分解蛋白質(zhì)，破壞黏液屏障結(jié)構(gòu)尿素酶作用：H.Pylori具有尿素酶活性，分解尿素為NH3，損傷上皮細胞，保護細菌生長毒素作用：H.Pylori具有細胞毒素相關(guān)基因蛋白，能引起強烈的炎癥反應(yīng)H.Pylori菌體作為抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)二、非甾體抗炎藥抑制前列腺素的合成，削弱前列腺素對胃十二指腸粘膜的保護作用長期服藥可誘發(fā)消化性潰瘍，妨礙潰瘍愈合，增加潰瘍復發(fā)率，增加潰瘍出血、穿孔并發(fā)癥的發(fā)生率缺血性
5、心腦血管病患者需要長期服用抗血小板藥如阿司匹林等，是PU的高發(fā)人群三、胃酸和胃蛋白酶PU是由于胃酸－胃蛋白酶自身消化所致，“無酸無潰瘍”這一概念在“Hp時代”仍未改變胃蛋白酶胃壁主細胞分泌胃蛋白酶原pH＞4，失活降解蛋白質(zhì)分子胃酸起決定性的作用H+DU患者胃酸分泌增多與下列因素有關(guān)：壁細胞總數(shù)增多壁細胞對刺激物的敏感性增強胃酸分泌的正常反饋抑制機制發(fā)生缺陷遺傳、H.Pylori感染迷走神經(jīng)的張力增高刺激壁細胞分泌鹽酸、刺激G細胞分泌促胃液素四、遺傳因素有PU家族史者PU發(fā)病率是一般人群的3倍；“O”型血人群發(fā)病率可高出40%；單
6、卵雙胎同胞發(fā)生潰瘍的一致性比雙卵雙胎同胞高。五、胃十二指腸運動異常DU患者胃排空快→十二指腸酸的負荷加大→黏膜損傷GU患者胃排空延緩→胃竇張力↑→G細胞分泌促胃液素↑→胃酸分泌↑十二指腸-胃反流，損傷胃黏膜；胃運動障礙加重HP感染；胃排空障礙加重NSAID對胃粘膜的損傷六、應(yīng)激與心理因素緊張、憂傷、焦慮、強烈的精神刺激，可影響胃酸分泌、胃腸運動、黏膜血流調(diào)控引起潰瘍七、其他危險因素吸煙：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氫鹽，降低幽門括約肌張力飲食因素：黏膜損傷，胃酸分泌增多消化性潰瘍的臨床特點：慢性過程（數(shù)年至數(shù)十年）周
7、期性發(fā)作，發(fā)作期與緩解期交替，常有季節(jié)性發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性臨床表現(xiàn)一、慢性節(jié)律性上腹痛疼痛原因：潰瘍與周圍組織的炎性病變，對胃酸的痛閾降低局部肌張力的增高或痙攣胃酸刺激潰瘍面的神經(jīng)末梢疼痛性質(zhì)：饑餓樣不適感、鈍痛、脹痛、灼痛（燒心）或劇痛疼痛部位：GU—劍突下正中或偏左，DU—上腹正中或偏右；胃及十二指腸后壁穿透性潰瘍疼痛可放射至背部疼痛的節(jié)律性：DU：進食→疼痛緩解→疼痛（多為空腹痛、可伴有夜間疼痛）；GU：進食→疼痛→緩解（多為餐后痛，一小時左右發(fā)作）疼痛的周期性：DU較為突出。數(shù)天、數(shù)周、數(shù)月后，緩解又復發(fā)，周而復始。一
8、年四季均可復發(fā)，秋末至春初季節(jié)多發(fā)二、其它癥狀伴隨癥狀：上腹飽脹、噯氣、反酸、惡心、食欲減退等，以GU多見，缺乏特異性，可能與伴隨的慢性胃炎有關(guān)。并發(fā)癥癥狀：各有相應(yīng)癥狀后壁慢性穿孔急性穿孔出血幽門梗阻三、體征緩解期：無明顯體征發(fā)作期：上腹部有穩(wěn)定而局限的壓痛點
