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1、第五章消化性潰瘍?yōu)I州醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室王偉幾個(gè)名詞inflammationerosionulcer幾個(gè)名詞bleedingperforationtumor授課內(nèi)容概述流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制胃鏡及組織病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥輔助檢查診斷和鑒別診斷治療概述消化性潰瘍（pepticulcer，PU）指胃腸道黏膜被自身消化而形成的潰瘍。發(fā)生于食管、胃、十二指腸、胃-空腸吻合口附近及含有胃黏膜的Meckel憩室。胃潰瘍（gastriculcer,GU）十二指腸潰瘍（duodenalulcer,DU）流行病學(xué)常見病、多發(fā)病GU中老年50-60歲DU
2、青壯年20-50歲男性＞女性4-9∶1人口10%DU＞GU約為3∶1病因和發(fā)病機(jī)制侵襲因素攻防均衡保護(hù)因素粘膜屏障粘液HCO3-屏障前列腺素細(xì)胞更新粘膜血流表皮生長(zhǎng)因子損傷因素胃酸-胃蛋白酶Hp感染藥物煙酒膽鹽、胰酶防御因素病因和發(fā)病機(jī)制胃黏膜屏障Acidpepsine“漏屋頂”假說(shuō)病因和發(fā)病機(jī)制攻防失衡攻擊因素防御因素病因和發(fā)病機(jī)制—Hp感染1910年Schwartz首先提出“無(wú)酸，無(wú)潰瘍”。1982年，澳大利亞學(xué)者Warren和Marshall發(fā)現(xiàn)了幽門螺桿菌，并證明該細(xì)菌感染胃部會(huì)導(dǎo)致胃炎、胃潰瘍和十二指腸潰瘍。Noacid
3、，NoulcerAcidiseverything!NoHp，NoulcerHpiseverything!10月3日，巴里·馬歇爾（右）與羅賓·沃倫得知自己獲得2005年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)后，舉杯互相慶賀。病因和發(fā)病機(jī)制—Hp感染H.pylori是消化性潰瘍的主要病因PU中Hp陽(yáng)性率高根除Hp降低PU復(fù)發(fā)病因和發(fā)病機(jī)制—藥物NSAIDs、糖皮質(zhì)激素、化療藥物等，常引起GU。長(zhǎng)期服用NSAIDs可以誘發(fā)消化性潰瘍、阻礙潰瘍的愈合、增加潰瘍的復(fù)發(fā)以及出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。病因和發(fā)病機(jī)制—遺傳易感性家族史DU患者壁細(xì)胞總數(shù)達(dá)19億，
4、HCl分泌約42mmol/L,是正常人的2倍。病因和發(fā)病機(jī)制—胃排空障礙反流的膽汁導(dǎo)致胃黏膜損傷親脂性（非極性）的膽汁酸膽汁酸(鹽)為強(qiáng)“去垢劑”，溶解黏液層，進(jìn)入上皮細(xì)胞內(nèi)(濃度達(dá)胃腔內(nèi)之8倍)，溶解胞膜和胞間緊密連接，繼發(fā)H+的反滲透，破壞胃黏膜屏障。胃排空延遲持續(xù)刺激G細(xì)胞，不斷分泌促胃液素胃鏡及組織病理好發(fā)部位DU--球部，前壁GU--胃角、胃竇小彎組織學(xué)GU—幽門腺區(qū)側(cè)老年人可患高位潰瘍胃鏡及組織病理數(shù)目單個(gè)或多個(gè)大小形態(tài)圓形或橢圓形，＜1cm，＞2cm少見病變特點(diǎn)邊緣光整、底部肉芽組織平坦、纖維滲出物潔凈。周圍粘膜充血
5、水腫，粘膜集中像。臨床表現(xiàn)癥狀體征特殊潰瘍臨床表現(xiàn)—癥狀上腹痛部位劍突下，中上腹偏左或右，肩背部性質(zhì)鈍、灼、脹、劇痛或饑餓不適程度輕、中度特點(diǎn)慢性過(guò)程病史可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年周期性發(fā)作發(fā)作與自行緩解相交替季節(jié)性，多在秋冬或冬春之交發(fā)病節(jié)律性疼痛DU饑餓痛、午夜痛（疼痛-進(jìn)食-緩解）GU餐后痛（進(jìn)食-腹痛-緩解）影響因素加重：精神因素、服NSAID緩解：進(jìn)食、服抗酸藥消化不良癥狀無(wú)規(guī)律的上腹隱痛或不適、返酸、噯氣、上腹脹、納差、惡心、嘔吐等癥狀。臨床表現(xiàn)—體征活動(dòng)期：上腹部局限性壓痛緩解期：無(wú)明顯體征注意：許多臨床患者以出血、穿孔等并發(fā)
6、癥為首發(fā)癥狀，部分患者可以無(wú)腹痛，或腹痛很輕。臨床表現(xiàn)—特殊潰瘍復(fù)合潰瘍幽門管潰瘍球后潰瘍巨大潰瘍老年人潰瘍兒童期潰瘍無(wú)癥狀性潰瘍難治性潰瘍特殊潰瘍—復(fù)合潰瘍指胃和十二指腸同時(shí)發(fā)生潰瘍，約5%左右臨床癥狀無(wú)特異性容易發(fā)生幽門梗阻特殊潰瘍—幽門管潰瘍上腹痛的節(jié)律性不明顯嘔吐多見較易發(fā)生幽門梗阻、出血和穿孔對(duì)藥物治療反應(yīng)差特殊潰瘍—球后潰瘍指發(fā)生在十二指腸球部以下的潰瘍多發(fā)生在十二指腸乳頭的近端臨床特點(diǎn)似DU，但夜間痛和背部痛多見較易并發(fā)出血對(duì)藥物治療反應(yīng)差特殊潰瘍—巨大潰瘍指直徑大于2cm的潰瘍對(duì)藥物治療反應(yīng)差愈合慢易發(fā)生穿孔易誤診
7、為胃癌特殊潰瘍—老年人潰瘍臨床癥狀不典型，似胃癌多位于胃體上部或胃底潰瘍一般較大特殊潰瘍—兒童期潰瘍學(xué)齡前兒童，發(fā)生率低臍周痛，可能與幽門、十二指腸水腫和痙攣有關(guān)特殊潰瘍—無(wú)癥狀潰瘍老年人多見以出血、穿孔為首發(fā)癥狀NSAIDs潰瘍半數(shù)無(wú)癥狀特殊潰瘍—難治性潰瘍病因未去除：Hp？NSAIDs？穿透性潰瘍特殊病因：Chron?。看傥敢核亓?？藥物影響抗?jié)兯幬锏男r(jià)誤診：惡性潰瘍？不良誘因存在：吸煙、酗酒、精神應(yīng)激并發(fā)癥出血穿孔幽門梗阻癌變并發(fā)癥—出血潰瘍侵蝕血管上消化道出血常見原因（50%）黑便、嘔血，周圍循環(huán)衰竭出血后疼痛緩解分型特
8、征再出血率（%）治療策略ⅠⅠb活動(dòng)性噴射樣活動(dòng)性滲血9055PPI+胃鏡治療+PPIPPI+胃鏡治療+PPIⅡa裸露血管50PPI+胃鏡治療+PPIⅡb血凝塊25~30PPI，必要時(shí)胃鏡治療Ⅱc黑色基底10PPIⅢ基底潔凈3PPI消化性潰瘍出血的F
