住院病人病情評(píng)估記錄表.doc

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1、撫寧區(qū)人民醫(yī)院住院病人病情評(píng)估記錄表科室外四床號(hào)住院號(hào)一般資料姓名性別年齡職業(yè)民族初步診斷入院時(shí)間入院方式：□步行□輪椅□平車□背入第次入院病史采集、體檢：□經(jīng)管醫(yī)師□值班醫(yī)師□進(jìn)修醫(yī)師聯(lián)絡(luò)人電話與患者關(guān)系態(tài)度：□關(guān)心□不關(guān)心□過于關(guān)心□無人照顧基本情況評(píng)估病情簡(jiǎn)介：過敏藥物或食物：□無□有：手術(shù)外傷史：□無□有：個(gè)人特殊嗜好：□無□有：家族遺傳及傳染病史：□無□有：大小便：□正?！醍惓＃阂庾R(shí)狀態(tài)：□清楚□嗜睡□煩躁□昏迷□其它自主能力：□正常□全癱□截癱□偏癱□其它體格檢查：T??P??R??BP體重陽性體征：

2、□無□有：重要的輔助檢查：□無□有：特殊的陰性體征：□無□有：風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估心腦血管：□無□有：呼吸系統(tǒng)：□無□有：消化系統(tǒng)：□無□有：神經(jīng)系統(tǒng)：□無□有：其他：□無□有：營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評(píng)分=疾病有關(guān)評(píng)分+營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)評(píng)分+年齡評(píng)分：骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻賽性肺病、長(zhǎng)期血液透析、糖尿病、腫瘤(1分)□無□有腹部大手術(shù)、中風(fēng)、重度肺炎、血液系統(tǒng)腫瘤(2分)□無□有顱腦損傷、骨髓移植、ICU住院>患者(APACHE10分)(3分)□無□有正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：0分□無□有3個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%

3、或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少20%-50%(1分)□無□有2個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%或BMI18.5-20.5或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少50%-75%（2分）□無□有1個(gè)月內(nèi)體內(nèi)體重減輕>5%（或3個(gè)月內(nèi)減輕>15%）或BMI<18.5（或血清白蛋白<35g/L）或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少70%-100%（3分）□無□有年齡≥70歲為1分，否則為0分□無□有其它不良后果及預(yù)后：患者及家屬注意事項(xiàng)：診療計(jì)劃:：評(píng)估等級(jí)：?□?一般??□病重?□?病危處置結(jié)果：□??收治???□?

4、轉(zhuǎn)院護(hù)理等級(jí)：?□特級(jí)護(hù)理?□一級(jí)?護(hù)理□二級(jí)?護(hù)理□三級(jí)護(hù)理收集資料時(shí)間提供資料者簽名評(píng)估醫(yī)師簽名主治醫(yī)師簽名科主任簽名撫寧區(qū)人民醫(yī)院住院病人再評(píng)估記錄表科室外四床號(hào)姓名性別年齡住院號(hào)病情變化時(shí)評(píng)估由普通病例轉(zhuǎn)變成危重癥病例：□否□是原因：患者目前情況：意識(shí)狀態(tài)：□清楚□嗜睡□煩躁□昏迷□其它自主能力：□正?！跞c□截癱□偏癱□其它.體格檢查：T??P??R??BP體重陽性體征：□無□有：重要的輔助檢查：□無□有：特殊的陰性體征：□無□有：觀察病情：□及時(shí)□不及時(shí)原因危急值處理：□及時(shí)□不及時(shí)原因調(diào)整治療方案：

5、□正確□不正確理由上級(jí)醫(yī)師查看病人：□及時(shí)□不及時(shí)原因執(zhí)行醫(yī)囑：□及時(shí)□不及時(shí)原因輸血：□及時(shí)□不及時(shí)原因醫(yī)務(wù)人員之間病情及治療方案討論交流：□及時(shí)□不及時(shí)原因病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患溝通：□良好□欠佳□沒有溝通□無法溝通□其它對(duì)心理不穩(wěn)定患者進(jìn)行心理干預(yù)：□是□否原因：會(huì)診：□否□是會(huì)診科室（□院內(nèi)、□院外）轉(zhuǎn)科：□否□是□轉(zhuǎn)科、□轉(zhuǎn)院評(píng)估等級(jí)：?□?一般??□病重?□?病危護(hù)理等級(jí)：?□特級(jí)護(hù)理?□一級(jí)?護(hù)理□二級(jí)?護(hù)理□三級(jí)護(hù)理評(píng)估醫(yī)師簽名主治醫(yī)師簽名科主任簽名評(píng)估時(shí)間出院前評(píng)估出院時(shí)患者情況：意識(shí)狀態(tài)：□

6、清楚□嗜睡□煩躁□昏迷□其它自主能力：□正?！跞c□截癱□偏癱□其它.體格檢查：T??P??R??BP體重陽性體征：□無□有：重要的輔助檢查：□無□有：特殊的陰性體征：□無□有：出入院診斷：□符合□不符合出院時(shí)療效判斷：□痊愈□好轉(zhuǎn)□轉(zhuǎn)院□自動(dòng)出院□死亡□其它出院后的隨訪事宜充分和清楚地向患者或家屬交代：□是□否原因評(píng)估醫(yī)師簽名主治醫(yī)師簽名科主任簽名評(píng)估時(shí)間