神經(jīng)病理性疼痛的診斷與治療培訓(xùn)課件.ppt

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1、神經(jīng)病理性疼痛的診斷與治療2、疼，又曰“痛”，痛是“因疾病或創(chuàng)傷而感覺苦楚”（《辭?！罚Ｔ?979年國際疼痛研究協(xié)會(huì)（IASP）定為：“疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。疼痛經(jīng)常是主觀的，每個(gè)人在生命的早期就通過損傷的經(jīng)歷學(xué)會(huì)了表達(dá)疼痛的確切辭彙。無疑這是身體局部或整體的感覺，而且也總是令人不快的一種情緒上的感受”。疼痛包括兩種成分，即痛覺與痛反應(yīng)。痛覺即疼痛的感覺，且受情緒、生理因素及精神活動(dòng)影響（圖1），表現(xiàn)為痛苦、不安、焦慮、不愉快等。痛反應(yīng)即機(jī)體對(duì)痛刺激所產(chǎn)生的一系列生理生化反應(yīng)，可表現(xiàn)為呼吸急促，肌肉收縮及血壓升高等。疼

2、痛還具有雙重性，即有利與不利兩方面。有利的一面，它常是許多疾病的先兆信號(hào)；不利的是它給病人造成痛苦，且可掩蓋原發(fā)病的體征，易造成誤診或延診。圖1影響疼痛和感知疼痛的因素3、疼痛的分類（1）傷害感受性疼痛（軀體表層、軀體深部、內(nèi)臟）；（2）神經(jīng)病理性疼痛（外周神經(jīng)、中樞神經(jīng)）。見表1疼痛分類:本文重點(diǎn)介紹神經(jīng)病理性疼痛，它是由神經(jīng)系統(tǒng)損傷或功能障礙所致，其診斷的四要素如下：①病理學(xué)有已知的神經(jīng)損傷；②疼痛的性質(zhì)，燒灼痛、放射痛、刺痛、電擊樣痛等；③功能缺失，神經(jīng)損傷後的感覺或運(yùn)動(dòng)缺失或植物神經(jīng)癥狀；④對(duì)常規(guī)治療反應(yīng)，對(duì)阿片或非甾體抗炎藥（NSAID）等常規(guī)治療只有部分

3、敏感。(二)神經(jīng)病理性疼痛1、三叉神經(jīng)痛沿著三叉神經(jīng)支配區(qū)的面部，呈陣發(fā)性、電擊樣、短促而劇烈的疼痛。常有板機(jī)點(diǎn)，亦有的病人劇痛時(shí)伴有面肌抽搐所謂“痛性抽搐”。三叉神經(jīng)痛的發(fā)生部位及放射方向（如圖2）。三叉神經(jīng)痛分原發(fā)性和癥狀性，前者檢查無陽性體征或僅有輕度的壓痛，後者疼痛持續(xù)時(shí)間長，有三叉神經(jīng)損害體征。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛與偏頭痛、叢集樣頭痛（組胺性頭痛）的鑒別診斷如表2.圖2三叉神經(jīng)痛的部位及放射（1）疼痛限於眼眉處皮質(zhì)，“扳機(jī)點(diǎn)”（＋）在上唇，放射向下到上牙齦或到外眥，於外眥之痛則向內(nèi)繞眼而放射（2）痛始自門齒或（和）小牙齒向上放射到眶偶到上唇，放射向上過內(nèi)眥，到

4、眼後或繞外眥或沿鼻頰交界深部上下來回放射（3）痛始自下齦、上齦及局限於舌（4）痛局限於耳深部，沿上或下牙齦放射及自頜骨間鉸鏈灶開始（5）鼻-眶及口-耳帶三叉神經(jīng)痛的主要位置表2原發(fā)性三叉神經(jīng)痛與偏頭痛、叢集樣頭痛（組織胺性頭痛）的鑒別診斷2、三叉神經(jīng)帶狀皰疹常由於帶狀皰疹病毒感染所致，引起半月神經(jīng)節(jié)發(fā)炎，病者多為成人，其分佈多為眼神經(jīng)的帶狀皰疹，也可只有顏面皮膚發(fā)病，或單純口腔粘膜發(fā)病，亦可兩者同時(shí)發(fā)病，損害很少超載中線（圖3）。常伴有三叉神經(jīng)支配區(qū)域的疼痛及感覺減退，亦可遺留下頑固性皰疹後三叉神經(jīng)痛。圖3三叉神經(jīng)帶狀皰疹3、巖骨尖（Gradenigo）綜合征巖骨頂

5、尖區(qū)（圖4）限局性腦膜炎所致，以顏面疼痛為主（因半月神經(jīng)節(jié)受刺激），同時(shí)伴有外展神經(jīng)麻痹癥狀，如內(nèi)斜視及複視等，常為化膿性中耳炎的併發(fā)癥。圖4巖骨尖綜合征的病變部位4、舌咽神經(jīng)痛疼痛位於一側(cè)咽後部、喉部、扁桃體及舌根處。呈發(fā)作性，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，為一種尖銳的刺痛，並放射至鼻咽部或耳部（圖5）。常因吞咽或舌體運(yùn)動(dòng)誘發(fā)疼痛。分原發(fā)性與繼發(fā)性舌咽神經(jīng)痛，後者常繼發(fā)於鼻咽部、咽部後、顱底及小腦橋腦角的惡性腫瘤或炎癥。舌咽神經(jīng)痛與三叉神經(jīng)痛的鑒別診斷，如表3.有時(shí)可產(chǎn)生聯(lián)合性舌咽神經(jīng)痛和三叉神經(jīng)痛發(fā)作。表3舌咽神經(jīng)痛與三叉神經(jīng)痛的鑒別診斷圖5舌咽神經(jīng)痛的部位及其擴(kuò)散方向圖6

6、喉上神經(jīng)痛5、喉上神經(jīng)痛疼痛多半自甲狀腺放射至耳部（圖6）。6、鼓室神經(jīng)痛疼痛僅限於耳咽管及耳部，陣發(fā)性劇痛，並向外耳道放射。7、枕神經(jīng)痛後頭部及上頸部呈陣發(fā)性劇痛，多為一側(cè)?？人浴⒄饎?dòng)、轉(zhuǎn)頭、精神緊張等誘因?？梢鸹蚣又靥弁?。壓迫枕神經(jīng)壓痛點(diǎn)（枕大神經(jīng)壓痛點(diǎn)相當(dāng)於風(fēng)池穴；枕小神經(jīng)壓痛點(diǎn)位於胸鎖乳突肌的後上緣）有壓痛，並向頭頂部放射（圖7）。枕神經(jīng)痛分原發(fā)和繼發(fā)，前者似三叉神經(jīng)痛發(fā)作；後者常有局限性體征，疼痛呈持續(xù)性，見於頸椎病、頸髓腫瘤（神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤、髓內(nèi)腫瘤）、頸椎骨折、炎癥、腫瘤、顱後窩疾病、上部頸神經(jīng)的帶狀皰疹及脊髓（上頸段）空洞癥等。圖7枕神經(jīng)解剖與枕

7、神經(jīng)痛壓痛點(diǎn)圖8枕大神經(jīng)與三叉神經(jīng)在脊髓首端的纖維連絡(luò)8、放射性頭痛頭部局限性的疼痛，並沿著頭皮部的神經(jīng)分佈區(qū)域放射，引起劇烈的頭痛，並伴有噁心、嘔吐，如三叉神經(jīng)痛可放射至枕神經(jīng)區(qū)域，或枕神經(jīng)痛可放射至三叉神經(jīng)區(qū)域（圖8）。其原因：①頭皮的感覺神經(jīng)末梢與其他頭皮的感覺神經(jīng)末梢有吻合，吻合支將衝動(dòng)擴(kuò)散而發(fā)生疼痛。②有的感覺神經(jīng)在首端脊髓內(nèi)與其他神經(jīng)連絡(luò)如枕神經(jīng)和三叉神經(jīng)的連絡(luò)。9、牽涉性疼痛（Head過敏帶）內(nèi)臟有病時(shí)，刺激經(jīng)交感神經(jīng)傳入交感幹，再經(jīng)交通支而進(jìn)入後根和脊髓後角感覺細(xì)胞，在該節(jié)段所投射的相應(yīng)的皮膚分佈區(qū)所發(fā)生的疼痛稱牽涉性疼痛（圖9）。該區(qū)內(nèi)尚有感覺