微創(chuàng)腰椎椎間固定融合術(shù)：MIS-TLIF介紹.doc

《微創(chuàng)腰椎椎間固定融合術(shù)：MIS-TLIF介紹.doc》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。

1、微創(chuàng)腰椎椎間固定融合術(shù)：MISTLIF介紹經(jīng)腰椎后路的椎間融合術(shù)（PLIF）誕生于上個(gè)時(shí)間50年代，由于椎間融合具有充分的植骨融合床、豐富的血液供應(yīng)以及良好的生物力學(xué)環(huán)境，因而融合率明顯提高，臨床療效也隨之改善。但是PLIF手術(shù)術(shù)中需要腰椎兩側(cè)廣泛的椎旁肌剝離，導(dǎo)致椎旁肌術(shù)后一定程度的失神經(jīng)改變；需要切除兩側(cè)更多的后方結(jié)構(gòu)，如椎板，椎間小關(guān)節(jié)等；技術(shù)上需要對(duì)雙側(cè)神經(jīng)根進(jìn)行一定的牽拉，增加了神經(jīng)根損傷的幾率。1982年Harms等提出經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合技術(shù)（TLIF），術(shù)中一般不必牽拉神經(jīng)根，這些技術(shù)上的優(yōu)勢(shì)使得TLIF技術(shù)獲得迅速推廣。但是手術(shù)的肌肉入

2、路并沒(méi)有改變，開(kāi)放腰椎后路TLIF手術(shù)對(duì)肌肉的損傷的缺點(diǎn)仍然影響著TLIF手術(shù)的遠(yuǎn)期療效。與腰椎融合技術(shù)同步發(fā)展的是微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)MIS。1997年，F(xiàn)oley和Smith提出管狀牽開(kāi)器技術(shù)，解決了脊柱后路的微創(chuàng)入路問(wèn)題，減少了腰椎后路常規(guī)手術(shù)對(duì)椎旁肌的牽拉和剝離。2001年，F(xiàn)oley提出經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)，微創(chuàng)腰椎椎間融合技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。2002年，Koo首先報(bào)道微創(chuàng)經(jīng)腰椎后路椎間融合技術(shù)（MIS-PLIF），2003年，F(xiàn)oley首先報(bào)道了微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合（MIS-TLIF）技術(shù)。經(jīng)過(guò)近10年的發(fā)展，MIS-TLIF在手術(shù)技術(shù)、適用指征等方

3、面得到不斷充實(shí)和完善，并為越來(lái)越多的脊柱外科醫(yī)生所接受。手術(shù)適應(yīng)征1.腰椎滑脫癥；2.復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥；3.腰椎管狹窄癥；4.腰椎退變性側(cè)、后凸。經(jīng)過(guò)在國(guó)內(nèi)外脊柱中心的學(xué)習(xí)和參加相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議和研究了相關(guān)資料，作者在全面掌握了微創(chuàng)腰椎椎間固定融合術(shù)：MISTLIF技術(shù)的基礎(chǔ)上，對(duì)微創(chuàng)腰椎椎間固定融合術(shù)的器械和技術(shù)作出改良，使得學(xué)習(xí)曲線大大降低，在保留原有技術(shù)優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上，減低了手術(shù)時(shí)間和費(fèi)用，一方面使得更多的醫(yī)生可以掌握該項(xiàng)技術(shù)，另一方面能夠使得更多的患者受益。麻醉：全麻。體位：俯臥于標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)臺(tái)。手術(shù)技術(shù)1.減壓在C臂透視輔助下決定手術(shù)切口。標(biāo)記兩側(cè)的椎間小

4、關(guān)節(jié)，在正位相，標(biāo)記出手術(shù)椎間隙上下的椎弓根位置。最后標(biāo)記上下椎弓根外側(cè)的連線。在此連線上做手術(shù)切口。切口長(zhǎng)2-3cm，一般位于正中線旁開(kāi)2指處。切開(kāi)深筋膜后，在椎旁肌外側(cè)沿Wiltse入路分離間隙。放置逐級(jí)牽開(kāi)管道，完成擴(kuò)張后，工作通道底部置于椎間小關(guān)節(jié)復(fù)合體，旋緊固定臂。對(duì)于單側(cè)神經(jīng)根致壓者，切口選在癥狀側(cè)。切除下關(guān)節(jié)突及部分上關(guān)節(jié)突，完全顯露椎間孔，解除神經(jīng)壓迫。如病人存在中央椎管狹窄或?qū)?cè)側(cè)方椎管狹窄，可將手術(shù)床向?qū)?cè)傾斜，并將工作通道向內(nèi)傾斜，可清晰顯露增厚的黃韌帶及增生的骨贅，以椎板咬骨鉗或帶弧度高速磨鉆實(shí)現(xiàn)充分減壓。2.椎間隙準(zhǔn)備和椎間融合在工

5、作通道下，逐級(jí)放置椎間撐開(kāi)器，切除軟骨終板及大部纖維環(huán)和髓核，顯露骨性終板在操作過(guò)程中注意保護(hù)上位神經(jīng)根，避免損傷。完成椎間隙準(zhǔn)備后，進(jìn)行椎間植骨融合操作。自體三面皮質(zhì)髂骨是理想的植骨材料，但同時(shí)又帶來(lái)附加的手術(shù)創(chuàng)傷，造成取骨區(qū)并發(fā)癥。作為替代手段，目前常用的選擇是應(yīng)用內(nèi)置自體松質(zhì)骨的椎間融合器（Cage），可獲得較高的融合率和臨床療效。國(guó)外學(xué)者應(yīng)用椎間融合器結(jié)合重組骨形態(tài)蛋白-2（rBMP2）等，臨床隨訪也獲得良好療效。融合器的材料也出現(xiàn)一些改進(jìn)和革新。從最初的鈦金屬，彈性模量更接近骨組織的聚醚醚酮，到可降解的多聚體材料PL-DLA等。在椎間融合的基礎(chǔ)上，

6、也可結(jié)合后外側(cè)植骨融合，實(shí)現(xiàn)360度融合。3.經(jīng)皮椎弓根螺釘器械固定在C臂透視輔助下，選擇椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)。通常進(jìn)針點(diǎn)位于橫突根部和上關(guān)節(jié)突基底的連線交點(diǎn)。和開(kāi)放腰椎后路手術(shù)相比，椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)可更偏外，以獲得更大的向內(nèi)角度，增加螺釘?shù)目拱纬隽?。決定了進(jìn)針點(diǎn)后，以Jamshidi針進(jìn)行椎弓根穿刺，以正側(cè)位透視糾正進(jìn)針?lè)较颍硐氲倪M(jìn)針?lè)较蚝蜕疃仁?，在正位相上，Jamishdi針的針尖接近椎弓根投影的內(nèi)側(cè)緣時(shí)，側(cè)位相上針尖正進(jìn)入椎體。確認(rèn)以上方向和深度后，放入椎弓根導(dǎo)針，以空心絲攻進(jìn)行椎弓根的攻絲，應(yīng)注意導(dǎo)針的位置，既要防止操作中導(dǎo)針退出，更要注意攻絲的過(guò)程

7、中帶入導(dǎo)針，如果穿透椎體前方，可能造成內(nèi)臟和大血管的損傷。完成攻絲后擰入合適長(zhǎng)度的椎弓根螺釘。重復(fù)以上步驟放置其余椎弓根螺釘，放入固定棒，進(jìn)行節(jié)段壓縮，恢復(fù)腰椎前凸，最后完成固定。術(shù)后處理術(shù)后第一天可以下地活動(dòng)，三天內(nèi)出院。臨床療效一般而言，MIS-TLIF的療效與常規(guī)TLIF手術(shù)相當(dāng)，但在手術(shù)相關(guān)創(chuàng)傷、術(shù)中出血、住院時(shí)間以及康復(fù)時(shí)間等方面有明顯的優(yōu)勢(shì)。有多項(xiàng)研究比較MIS-TLIF和open-TLIF手術(shù)的兩年隨訪結(jié)果，臨床療效相似，但MIS-TLIF術(shù)后早期疼痛較輕，住院時(shí)間短，早期康復(fù)，并發(fā)癥較少。MIS-TLIF的臨床療效不低于開(kāi)放TLIF手術(shù)；但在

8、術(shù)中出血、住院時(shí)間、術(shù)中并發(fā)癥和手術(shù)和治療的相對(duì)費(fèi)用