微創(chuàng)脊柱外科——腰椎椎間融合的微創(chuàng)技術(shù)

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1、腰椎椎間融合的微創(chuàng)技術(shù)脊柱融合術(shù)用于治療比如感染、創(chuàng)傷、畸形、退變以及脊柱腫瘤切除后等各類疾病，已有近一個(gè)世紀(jì)了。典型的融合術(shù)是后路、后外側(cè)及前路椎間融合。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，此類手術(shù)要獲得足夠的顯露需要開放的手術(shù)入路，然而，伴隨外科解剖學(xué)理解的增強(qiáng)的新技術(shù)的到來，使得微創(chuàng)技術(shù)得以發(fā)展。一些常用于的腰椎間融合的脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)被提出。后路主要包括經(jīng)椎間孔腰椎間融合（TLIF），而前路主要是腹膜后及經(jīng)腹膜的椎間融合(ALIF)術(shù)；其它還有近來被提出的極外側(cè)椎間融合術(shù)（XLIF）及軸向腰椎間融合術(shù)（AxiaLIF）。

2、接下來討論每種手術(shù)的歷史回顧、手術(shù)適應(yīng)證、簡要概述及手術(shù)技術(shù)。歷史二十世紀(jì)三十年代Capener及其同事首次描述了腰椎間融合術(shù)。最初是用前路方法來治療腰椎滑脫，即ALIF，行椎間盤完全切除、峽部復(fù)位，并用尸體骨及輔助自體骨移植。后來到來五十年代，Cloward描述了一種經(jīng)后路椎板切除的椎間融合術(shù)，即PLIF。最初PLIF程序設(shè)計(jì)是保留腰椎小關(guān)節(jié)、神經(jīng)根需后拉以允許有充分空間行椎間盤切除及椎間植骨或安裝cage。為降低神經(jīng)根損傷及刺激的危險(xiǎn)，并提高椎間盤的可視化，TLIF方法出現(xiàn)了。隨后的幾年中，極外側(cè)/經(jīng)腰

3、大肌入路的XLIF方法被報(bào)導(dǎo)了，這一技術(shù)是經(jīng)腹膜后脂肪及腰大肌的外側(cè)入路抵及腰椎。從理論上說，該方法避免了前路腹膜后及經(jīng)腹膜入路的潛在并發(fā)癥，因而避開了傳統(tǒng)ALIF入路可能會遇到的大血管。最近，通過骶前間隙的經(jīng)皮至腰骶椎前的入路已被描述。手術(shù)適應(yīng)證腰椎間融合微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證與開放手術(shù)相似。盡管適應(yīng)證在不同醫(yī)生及不同患者間有輕微變化，但是大多情況下，決定行椎間融合術(shù)需明確有術(shù)前節(jié)段性不穩(wěn)、畸形引起的椎管狹窄在減壓后可致畸形進(jìn)行性加重、可致醫(yī)源性失穩(wěn)的廣泛減壓以及有可能椎間盤突出復(fù)發(fā)的患者。手術(shù)技巧經(jīng)椎間孔腰椎

4、融合術(shù)（TLIF）概述及優(yōu)缺點(diǎn)TLIF技術(shù)最開始是由Blume及Rojas提出，然后由Harms等推廣，它是對Cloward最先描述的PLIF技術(shù)的改進(jìn)。TLIF技術(shù)是單側(cè)入路經(jīng)椎間孔至椎間隙，這就賦予了它很多理論上的優(yōu)點(diǎn)。首先，它使用常用的后側(cè)入路，該技術(shù)為大多脊柱外科醫(yī)生所熟知，TLIF進(jìn)入后側(cè)結(jié)構(gòu)及椎間隙，可獲得環(huán)形融合。其次，保留對側(cè)小關(guān)節(jié)及后側(cè)椎板弓，特別是在使用微創(chuàng)技術(shù)時(shí)，這在理論上降低了相鄰節(jié)段疾病的風(fēng)險(xiǎn)。相對于傳統(tǒng)的雙側(cè)PLIF技術(shù)來說，從根本上避免了對側(cè)疤痕形成。此外，該方法切除單側(cè)小關(guān)節(jié)

5、，顯露椎間隙，需更少地牽拉硬膜，但是，若過多地切除小關(guān)節(jié)，則可能會影響到節(jié)段的穩(wěn)定性；這種情況下需行節(jié)段性椎弓根螺釘或經(jīng)椎板螺釘固定以提高穩(wěn)定性。最后，此方法可通過單一的后路切口在行椎間融合的同時(shí)處理后部結(jié)構(gòu)的病理變化（比如：椎管狹窄、側(cè)隱窩及椎間孔狹窄、滑膜囊腫及黃韌帶肥厚）。TLIF手術(shù)技巧：氣管內(nèi)全麻誘導(dǎo)及術(shù)前抗生素給藥后，患者俯臥于可透X線的手術(shù)臺上，可能的話，手術(shù)臺可左右旋轉(zhuǎn)。擺好體位后，拍攝手術(shù)臺上的前后位及側(cè)位片，已確保術(shù)中能獲取拍片。應(yīng)該看到椎間隙、椎體及椎弓根的真正的正側(cè)位，使椎間植入物及

6、隨后的椎弓根螺釘準(zhǔn)確、安全地植入(圖1A、?。一經(jīng)證實(shí)可充分拍片，則可準(zhǔn)備病人、鋪無菌巾單。觸摸棘突確定中線，透視定位正確節(jié)段。針頭定位后，正中患側(cè)旁開2.5至3.5cm取長約2.0至2.5cm的縱行切口，切開皮膚至深筋膜，仔細(xì)切開深筋膜納入擴(kuò)張器。證實(shí)為正確節(jié)段后，首次插管靠在小關(guān)節(jié)/椎板交界處，依次插入逐步增加直徑的擴(kuò)張器。最后直徑的擴(kuò)張器插入后，注意合適的插入深度。在這一點(diǎn)上，選擇合適直徑的擴(kuò)張管，直徑及深度常為18至25mm(圖1C)。根據(jù)每位醫(yī)生的喜好進(jìn)行余下部分操作，使用手術(shù)顯微鏡或放大鏡。手術(shù)

7、過程中需間斷獲取透視圖像，幫助定位及保證器械的正確植入。此時(shí)，擴(kuò)張管位于小關(guān)節(jié)復(fù)合體上，使用骨刀、咬骨鉗及高速磨鉆完全切除小關(guān)節(jié)，包括上位椎體下關(guān)節(jié)突及下位椎體的上關(guān)節(jié)突，以完成顯露。這一步有助于其區(qū)別于其它入路。小關(guān)節(jié)完全切除后，通過神經(jīng)孔或經(jīng)神經(jīng)孔的手術(shù)通道可至椎間盤。因此，該工作通道內(nèi)側(cè)為硬膜囊、上方為出口根、下方為椎弓根壁(圖1D)。此入路的優(yōu)點(diǎn)是橫行神經(jīng)根向內(nèi)牽拉少。在剩下的手術(shù)中，應(yīng)仔細(xì)保護(hù)神經(jīng)出口根及橫行根。此時(shí)，行纖維環(huán)及椎間盤切除的標(biāo)準(zhǔn)操作，仔細(xì)并盡可能完全切除椎間盤。按順序使用擴(kuò)張器及終

8、板剃刀，可便于椎間盤的切除，并可使椎間隙依次擴(kuò)張。雖然應(yīng)去除軟骨終板，但應(yīng)避免過多切除終板的骨性部分及軟骨下骨，已降低植骨塊下沉的風(fēng)險(xiǎn)。椎間盤切除及終板準(zhǔn)備好后，椎間填塞松質(zhì)骨碎屑、自體骨或結(jié)構(gòu)性同種異體骨。若為松質(zhì)骨碎屑，則需有Cage提供結(jié)構(gòu)性支撐、腰椎矢狀位對線及恢復(fù)椎間孔高度。在最終植入前(圖1F、G)，使用試模有助于確定理想cage的大小(圖1E)。雖然典型的TLIF技術(shù)是行單側(cè)操作，完全切除相應(yīng)椎體的