有限空間安全作業(yè)票.doc

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1、有限空間安全作業(yè)票編號(hào)　作業(yè)單位/部門（車間）/班（組）　所屬單位　作業(yè)地點(diǎn)（門牌號(hào)或設(shè)施名）下井井號(hào)計(jì)劃時(shí)間主要危險(xiǎn)有害因素作業(yè)內(nèi)容　潮汐影響　作業(yè)人員　填報(bào)人員　進(jìn)入前檢測(cè)數(shù)據(jù)檢測(cè)項(xiàng)目氧含量易燃易爆物質(zhì)濃度有毒有害氣體（粉塵）濃度監(jiān)護(hù)人員　????檢測(cè)人員檢測(cè)結(jié)果檢測(cè)時(shí)間作業(yè)開工時(shí)間年　　月　　日　　時(shí)分序號(hào)主要安全措施確認(rèn)安全措施符合要求（有的請(qǐng)打“√”）作業(yè)者作業(yè)監(jiān)護(hù)人員1作業(yè)人員作業(yè)安全教育2監(jiān)護(hù)人員、檢測(cè)人員、作業(yè)者3氣體檢測(cè)儀器準(zhǔn)確可靠4呼吸器、梯子、繩纜等搶救器具5通風(fēng)排氣情況6氧氣濃度、有害氣體檢

2、測(cè)結(jié)果7照明設(shè)備8個(gè)人防護(hù)用品及防毒用具9通訊聯(lián)絡(luò)設(shè)備10其它補(bǔ)充措施作業(yè)負(fù)責(zé)人意見：簽名：時(shí)間：年　　月　　日　　時(shí)分公司安全員意見：簽名：時(shí)間：年　　月　　日　　時(shí)分生產(chǎn)計(jì)劃部主管意見：簽名：時(shí)間：年　　月　　日　　時(shí)分公司主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)：簽名：時(shí)間：年　　月　　日　　時(shí)分工作結(jié)束確認(rèn)人和結(jié)束時(shí)間作業(yè)負(fù)責(zé)人簽名：年　　月　　日　　時(shí)分注：該安全作業(yè)票是進(jìn)入有限空間作業(yè)的依據(jù)，必須手工填寫、不得涂改，安全管理部門存檔時(shí)間至少一年。