病歷(案)高效管理與持續(xù)改進(jìn)督導(dǎo).doc

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1、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)督查表檢查人員___________檢查日期__________復(fù)查日期__________科主任簽名___________督查要點(diǎn)存在問題原因分析及整改措施效果評價(jià)科室配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊(duì)，非相關(guān)專業(yè)的人員<20%。；有從事醫(yī)療或管理高級(jí)職稱的人員負(fù)責(zé)科室，且從事病案管理五年以上；配設(shè)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)等相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備。有病案工作制度、崗位職責(zé)、工作流程；工作人員知曉本崗位職責(zé)和履職要求，熟悉病案管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章；有人員培訓(xùn)的規(guī)劃；有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄，病案科（室）對制度和流程落實(shí)

2、情況進(jìn)行檢查，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施；病案管理人員均接受規(guī)范培訓(xùn)，并有記錄。病歷書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。病歷書寫質(zhì)量整改措施住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號(hào);有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào);有為患者及時(shí)調(diào)取病案具體時(shí)間規(guī)定，保證患者就診時(shí)對所需病案的可及性;通過一個(gè)病案的編號(hào)可獲得所有的歷史診療記錄;保證病案的完整性、連續(xù)性;部門對病案保存與使用情況進(jìn)行檢查，對存在的問題與缺陷提出整改措施;病案保存規(guī)范，調(diào)取方便，臨床科室對病案室提供服務(wù)滿意度高。病案首頁上，各級(jí)醫(yī)

3、師簽字符合病案首頁填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%。病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要求。病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持依據(jù)。病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或檢查化驗(yàn)報(bào)告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁中，無遺漏。病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合《病歷書寫基本規(guī)范》。相關(guān)人員知曉崗位職責(zé)。病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有分析、有判斷，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師的診斷思路和處理方案。臨床科

4、室對本科室醫(yī)師書寫的病程記錄進(jìn)行評價(jià)，促進(jìn)提高病程記錄質(zhì)量。用數(shù)據(jù)表明，病歷質(zhì)量改進(jìn)有成效。用數(shù)據(jù)表明，病歷質(zhì)量改進(jìn)有成效；保持病案的可獲得性。有方法（如病案示蹤系統(tǒng)）控制每份病案的去向。有3年病案存放的發(fā)展空間。對未歸的病案有催還的實(shí)際記錄。對病案使用期限和使用范圍有明確的規(guī)定?；颊叱鲈汉?，住院病歷在3個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥90%，7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科100%。病案科與職能部門對患者出院后病歷未能及時(shí)回歸病案科的科室進(jìn)行追蹤、分析、改進(jìn)管理，保障回歸率。病案管理有序，去向明確，保持病案的可獲得性。保護(hù)病案及信息安全性有措施，有應(yīng)

5、急預(yù)案；有防止丟失、損毀、篡改、非法借閱使用的相關(guān)制度。有回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施。病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。配臵相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范。病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處臵流程。指定專人負(fù)責(zé)安全管理?？剖叶ㄆ谶M(jìn)行安全檢查，對存在問題和缺陷及時(shí)改進(jìn)。有病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與程序；病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其委托代理人，公安機(jī)關(guān)、檢察院、法院等有關(guān)司法機(jī)關(guān)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員；依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托代理人、司法機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制

6、申請核查與病案信息核查。有回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施。有完整的病案服務(wù)登記信息，包括借閱人、借閱與歸還時(shí)間、借閱目的及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請、身份證明、單位介紹信等資料。病案服務(wù)能力不低于當(dāng)年出院的病案人數(shù)。