醫(yī)院感染管理記錄本.doc

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1、醫(yī)院感染管理記錄本ⅹⅹⅹ科2013年醫(yī)院感染管理目錄1、ⅹⅹⅹ醫(yī)院感染管理制度2、ⅹⅹⅹ醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報告制度3、ⅹⅹⅹ醫(yī)院感染暴發(fā)報告與控制制度4、ⅹⅹⅹ醫(yī)務人員職業(yè)接觸防護制度5、ⅹⅹⅹ科醫(yī)院感染管理小組成員6、ⅹⅹⅹ醫(yī)院感染管理小組職責7、ⅹⅹⅹ醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責8、ⅹⅹⅹ醫(yī)院感染管理監(jiān)控護士職責9、ⅹⅹⅹ醫(yī)院醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中的職責10、ⅹⅹⅹ科醫(yī)院感染管理年度工作計劃11、ⅹⅹⅹ科醫(yī)院感染管理例會記錄12、ⅹⅹⅹ科醫(yī)院感染管理小組會議記錄13、ⅹⅹⅹ科室醫(yī)院感染管理培訓記錄14、ⅹⅹⅹ科月院感辦檢查反饋記錄15、ⅹⅹⅹ科月醫(yī)院感染管理小組自查記錄16、ⅹ

2、ⅹⅹ科醫(yī)院感染病例登記表17、ⅹⅹⅹ科抗生素使用登記表18、ⅹⅹⅹ科職業(yè)暴露登記表19、ⅹⅹⅹ科醫(yī)院感染信息年匯總表20、ⅹⅹⅹ科多重耐藥菌感染病例登記表21、ⅹⅹⅹ科醫(yī)院感染管理年度工作總結22、ⅹⅹⅹ醫(yī)院感染監(jiān)測流程圖23、ⅹⅹⅹ醫(yī)院艾滋病職業(yè)暴露處理流程24、ⅹⅹⅹ醫(yī)院乙型肝炎職業(yè)暴露處理流程25、ⅹⅹⅹ手衛(wèi)生標準操作規(guī)程（SOP）ⅹⅹⅹ醫(yī)院感染管理制度㈠醫(yī)院要認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《醫(yī)院感染管理辦法》的有關規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長重要的職責，是醫(yī)院質量與安全管理工作的重要組織部分。㈡建立健全醫(yī)院感染管理組織與部

3、門，配備專（兼）職人員，并認真履行職責，建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件有應急管理程序與措施。㈢醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目，并作為醫(yī)院質量管理的重要內容，定期或不定期進行核查。㈣將對醫(yī)務人員的消毒、隔離技術操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標的完成情況，納入定期科室醫(yī)療質量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務人員與管理部門通報。㈤建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進行預防醫(yī)院感染的宣傳與教育。㈥醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科

4、、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。㈦執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。㈧應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。ⅹⅹⅹ醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報告制度1、各臨床科室感染管理小組必須對本科室住院病人開展醫(yī)院

5、感染病例監(jiān)測，以掌握醫(yī)院感染發(fā)病特點，為醫(yī)院感染控制提供科學依據。2、臨床醫(yī)師必須掌握《醫(yī)院感染診斷標準》（試行），完善感染病例的病原微生物檢測，爭取感染病例的病原微生物送檢率達50%以上，及時診斷醫(yī)院感染病例。3、對于臨床確診的醫(yī)院感染病例，主管醫(yī)生于24小時內網報醫(yī)院感染管理科。4、對于不能確診的醫(yī)院感染病例，由科內感染管理小組討論并完善相關檢測，確診為醫(yī)院感染病例后，由主管醫(yī)生于24小時內網報醫(yī)院感染管理科。5、對于科室不能確診的病例，感染管理科將上報醫(yī)院感染管理委員會，組織相關專家進行討論確定結果。6、感染管理科根據本院感染病例發(fā)病特點、高危因素等每年進行一到兩項醫(yī)院感染

6、的目標性監(jiān)測。7、為準確了解醫(yī)院感染的本底率，感染管理科將組織臨床科室感染管理小組人員每年進行一次醫(yī)院感染現患率調查，并反饋調查結果。8、醫(yī)院感染管理科每季度匯總醫(yī)院感染發(fā)病情況，并及時向感染管理委員會及相關科室反饋。9、監(jiān)測資料妥善保存，遇有特殊情況及時匯報和反饋。ⅹⅹⅹ醫(yī)院感染暴發(fā)報告與控制制度1、臨床科室短時間內發(fā)現3例以上（含3例）疑似醫(yī)院感染或2例醫(yī)院感染暴發(fā)病例，必須在6小時內由科主任或護士長報告給醫(yī)院感染管理科，并立即采取控制措施。2、出現醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時，醫(yī)院感染管理科應立即報告醫(yī)務科，由醫(yī)務科上報主管院長及醫(yī)院感染管理委員會主任委員。3、醫(yī)院感染管理委員

7、會主任委員接到報告后，應立即向相關職能科室通報，及時采取應急處置措施。4、當發(fā)生5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)時，醫(yī)院應于12小時內向自治區(qū)衛(wèi)生廳及自治區(qū)疾病控制中心報告。5、當發(fā)生10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染、可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染時，醫(yī)院應于2小時內向自治區(qū)衛(wèi)生廳及自治區(qū)疾病控制中心報告。6、發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》的規(guī)定進行報告