中、美、英兒童CAP指南摘選.doc

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1、《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（試行）》（2007）中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組病因病原包括細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、真菌、原蟲等，本指南未涉及結(jié)核分枝桿菌、真菌和原蟲。必須注意兒童CAP往往有混合病原感染。常見病因年齡段出生-20天3周—3月齡4月齡—5歲5歲-青少年細(xì)菌大腸埃希菌B族鏈球菌肺炎鏈球菌大腸埃希菌沙眼衣原體肺炎鏈球菌B型流感嗜血桿菌卡它莫拉菌肺炎支原體肺炎衣原體沙眼衣原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎支原體肺炎衣原體病毒——呼吸道合胞病毒副流感病毒1,2,3流感病毒腺病毒呼吸道合胞病毒鼻病毒副流感病毒1,2,3流感病毒

2、腺病毒——1.年齡對(duì)小兒病原是最好的提示；2.病毒是嬰幼兒CAP很常見病原；3.單純病毒病原在小兒CAP中占14%-35%；4.病毒病原專業(yè)性隨年齡增長而下降，但須警惕新病毒或變異病毒成為CAP病原的可能性，如SARS冠狀病毒/新亞型人流感病毒、人禽流感病毒等；5.肺炎鏈球菌是各年齡期小兒CAP最常見病原，流感嗜血桿菌是3個(gè)月-5歲嬰幼兒CAP又一重要細(xì)菌病原；6.混合病原感染約占CAP的8%-40%，年齡越小，混合感染幾率越高。CAP患兒可有發(fā)熱、咳嗽、喘憋、呼吸增快、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、屏氣、胸痛、頭痛或腹痛等癥狀。臨床

3、特征1.小于3歲嬰幼兒若腋溫≧38.5℃、有呼吸增快和胸壁吸氣性凹陷，因多考慮細(xì)菌性肺炎；2.診斷年長兒CAP，呼吸困難的病史比臨床各種體征更有幫助；3.學(xué)齡期兒童存在喘鳴，原發(fā)性細(xì)菌性肺炎的可能性大。細(xì)菌性下呼吸道感染特征：（1）腋溫≧38.5℃；（2）呼吸增快；（3）存在胸壁吸氣性凹陷；（4）可有兩肺干濕啰音，幾乎沒有喘鳴癥狀，如有喘鳴者因首先考慮是病毒或MP感染所致或伴有基礎(chǔ)疾??；（5）臨床體征和胸X片（簡稱胸片）呈肺實(shí)變征象，而不是肺不張征象；（6）尤其要注意可能并存其他病原感染。病毒性下呼吸道感染特征：（1）多見于嬰幼兒

4、；（2）喘鳴癥狀常見；（3）腋溫一般＜38.5℃；（4）明顯胸壁吸氣性凹陷；（5）肺部多有過度充氣體征；（6）RR正?；蛟隹欤唬?）胸片示肺部過度充氣，25%患兒存在斑片狀肺不張，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大葉肺不張。支原體下呼吸道感染特征：（1）多見于學(xué)齡期兒童；（2）多有咳嗽、發(fā)熱、部分患兒有喘鳴、關(guān)節(jié)痛、頭痛和肺部啰音；（3）胸片呈肺間質(zhì)浸潤性、小葉性、大葉性肺實(shí)變和肺門淋巴結(jié)腫大。沙眼衣原體肺炎：新生兒沙眼衣原體肺炎近年有增多，患兒常有非特異的間斷咳嗽，細(xì)濕羅音比喘鳴多見，胸片有浸潤陰影。有特征意義的是50%的病例在新生兒期有眼部粘稠分

5、泌物病史。無發(fā)熱或僅有低熱，部分患兒外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高。檢查胸X線片診斷評(píng)估：1．對(duì)輕度無合并癥的急性下呼吸道感染患兒不必常規(guī)拍攝X線片（簡稱胸片）；2．根據(jù)臨床征象考慮CAP的患兒應(yīng)予以攝胸片，存在呼吸困難的發(fā)熱嬰兒必須拍攝胸片；3．胸部X線征象對(duì)CAP病原學(xué)的提示性差，也無助于治療的決策；4．CAP患兒有肺葉不張、或有肺部圓形病灶、或癥狀持續(xù)者應(yīng)拍攝胸片隨訪。實(shí)驗(yàn)室檢查：1.CAP患兒應(yīng)嘗試作多病原聯(lián)合檢測，尤其是住院患兒；2.對(duì)所有疑為細(xì)菌性肺炎的患兒因送檢血培養(yǎng)；3.保存急性期血清，急性期未能明確病原者應(yīng)獲取恢復(fù)期血清

6、標(biāo)本以雙份血清檢測病原微生物抗體；4.對(duì)所有18個(gè)月齡一下嬰兒均應(yīng)取鼻咽抽吸物進(jìn)行病毒抗原快速檢測或（和）病毒分離；5.明顯胸腔滲液時(shí)，應(yīng)抽取送檢涂片和培養(yǎng)，并保留作病原體抗原檢測?？股毓芾?.指征：CAP抗生素治療應(yīng)限于細(xì)菌性肺炎、支原體和衣原體肺炎、真菌性肺炎等，單純病毒性肺炎是沒有使用抗生素指征的，但必須注意病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體等混合感染的可能性。CAP抗生素治療多始于經(jīng)驗(yàn)療法，但各級(jí)醫(yī)生處方更多的是習(xí)慣性驅(qū)使，下列抗生素選擇是基于近年國內(nèi)外指南推薦。我國幅員遼闊，各地細(xì)菌病原構(gòu)成和耐藥可能會(huì)有不同，且各地經(jīng)濟(jì)水平、

7、藥源供應(yīng)差別較大，因此抗生素推薦是原則性的。2.抗生素選擇中的幾個(gè)基本問題：（1）病原治療還是經(jīng)驗(yàn)治療正確診斷、盡可能確立病原學(xué)是合理選用抗生素的基礎(chǔ)。（2）經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素的依據(jù)除個(gè)人經(jīng)驗(yàn)外，更重要的是文獻(xiàn)資料的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，尤其是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和系統(tǒng)綜述中的經(jīng)驗(yàn)推薦，而不是盲目的習(xí)慣地使用抗生素。選擇依據(jù)是CAP的可能病原、嚴(yán)重度、病程、患兒年齡、原先抗生素使用情況、當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥的流行病學(xué)資料和患兒肝、腎功能狀況等。根據(jù)抗生素、機(jī)體、致病菌三者關(guān)系，擇優(yōu)選取最適宜的、有效而安全的抗生素，要兼顧個(gè)體特點(diǎn)。經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素要考慮能覆蓋CAP

8、最常見病原菌，包括MP、CP等。（3）選擇β-內(nèi)酰胺類還是大環(huán)內(nèi)酯類抗生素這兩大類抗生素是兒童CAP最常用的，首選哪一類應(yīng)根據(jù)年齡及其CAP可能的優(yōu)勢病原；3個(gè)月以下小兒有沙眼衣原體性肺炎的可能，而5歲以上者M(jìn)P肺炎、CP肺炎比率較高，固均可首選大