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1、ICU譫妄與護(hù)理外科王月案例一張XX，男性，76歲，因突發(fā)腦梗由神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)入ICU。轉(zhuǎn)入第一天白天，患者神情淡漠，不愿與人交流，對(duì)刺激反應(yīng)慢，夜間突發(fā)躁動(dòng)不安，并試圖拔出導(dǎo)管，被護(hù)士發(fā)現(xiàn)后予以約束，但患者躁動(dòng)更加劇烈并打罵醫(yī)務(wù)人員，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑后入睡。第二天早上家屬探視時(shí)，不能正確認(rèn)出家屬，并出現(xiàn)幻聽，自訴肚子里有個(gè)人在罵他，還要打他，說他病得很重?；颊叱霈F(xiàn)多動(dòng)，手一直動(dòng)個(gè)不停，并間斷的自言自語。到中午突然又能正常交流，可以辨認(rèn)出家屬，能正確回答問題。以上癥狀在ICU期間反復(fù)發(fā)作。案例二患者男性，34歲，脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)后入住外科監(jiān)護(hù)室，醫(yī)囑給予重癥監(jiān)護(hù)、特級(jí)護(hù)理、止血、抗感染對(duì)癥治療。
2、患者臥床休息，突然訴全身難受，要求坐起，護(hù)士立即阻止并協(xié)助其平臥位休息?；颊咄蝗蛔テ鹱o(hù)士的手放在嘴里咬，并說護(hù)士和相鄰床一位術(shù)后的患者要害他，并將正在做磁療的磁療燈打倒在地。主管醫(yī)生立即給予心理安慰并強(qiáng)制其臥床休息，半小時(shí)后患者平靜休息，對(duì)之前發(fā)生的事無印象。ICU綜合征概念的提出與變遷1966年Mckegney首次報(bào)道了因ICU監(jiān)護(hù)引起精神障礙的病例。日本學(xué)者黑澤提出新概念：入住ICU后，經(jīng)2～3d的意識(shí)清醒期后，出現(xiàn)以譫妄為主的癥狀，后者持續(xù)3～4d或直至轉(zhuǎn)出ICU；癥狀消失后不留后遺癥。專業(yè)書刊至少出現(xiàn)過25個(gè)名稱，以“ICU精神病”、“ICU綜合征”、“術(shù)后譫妄”等最多。直到最近醫(yī)學(xué)界
3、對(duì)此有了正確的認(rèn)識(shí)，明確這種癥狀實(shí)際上是譫妄。并以“ICU譫妄”命名。內(nèi)容護(hù)理ICU譫妄的概念發(fā)病原因臨床表現(xiàn)及分型評(píng)估工具及應(yīng)用ICU譫妄的概念譫妄：是一種意識(shí)和注意的障礙，伴有認(rèn)知功能的改變或感知障礙，以急性起病和病情波動(dòng)為特征。ICU譫妄：也稱ICU綜合征。是指由于普通疾病病人入住ICU而發(fā)生的譫妄，病人經(jīng)歷一系列打擊所致的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性功能障礙。ICU譫妄發(fā)病率普通病房患者：發(fā)生率為15%--60%，是老年住院患者最常見的并發(fā)癥。ICU患者：一般為15%--40%，最高的報(bào)道達(dá)80%。老年患者發(fā)生率為60%?；顒?dòng)增多型譫妄：一般所說的ICU綜合征發(fā)生率為7%--72%不等。高風(fēng)
4、險(xiǎn)人群危害住院時(shí)間延長發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加影響機(jī)械通氣患者的脫機(jī)成功率病死率增加增加遠(yuǎn)期并發(fā)癥或后遺癥的發(fā)生率增加醫(yī)療費(fèi)用發(fā)病原因個(gè)體因素藥物因素環(huán)境因素ICU譫妄1.個(gè)體因素1疾病本身的因素引起腦功能改變的因素、電解質(zhì)紊亂、術(shù)后持續(xù)低氧血癥、低血壓、酸堿平衡紊亂、營養(yǎng)不良2對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足病情的嚴(yán)重程度與患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度有關(guān)3老年患者生理機(jī)能減退，腎上腺皮質(zhì)機(jī)能低下，腦細(xì)胞能量代謝障礙，高血糖損害神經(jīng)細(xì)胞4激素分泌體內(nèi)褪黑素顯著降低2.藥物因素ICU中常用的藥物?？僧a(chǎn)生精神毒性作用3.環(huán)境因素①視覺、聽覺混亂④限制活動(dòng)③信息缺如②限制探視ICU譫妄的發(fā)病機(jī)制多巴胺和膽堿能系統(tǒng)中樞性去甲腎
5、上腺素產(chǎn)生增多細(xì)胞毒性因素ICU譫妄的臨床表現(xiàn)感知障礙譫妄（最常見）認(rèn)知障礙行為障礙意識(shí)障礙情感障礙臨床表現(xiàn)睡眠-覺醒周期紊亂癥狀不斷變化，認(rèn)知缺陷發(fā)生的快消失得也快躁動(dòng)、對(duì)刺激過度敏感，有幻覺和妄想行動(dòng)受到抑制、嗜睡ICU譫妄分型躁動(dòng)型混合型安靜型（抑郁型）臨床特點(diǎn)急性起病癥狀晝輕夜重,呈波動(dòng)性一過性病程結(jié)局:可繼發(fā)昏迷,甚至死亡對(duì)病中表現(xiàn)全部或者大部遺忘譫妄評(píng)估工具ICU意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法（CAM-ICU)ICU譫妄篩查表（ICDSC)CAM-ICU工具的應(yīng)用入住ICU患者入住當(dāng)天3h內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估具有特征①②加③或④均為陽性進(jìn)行治療和護(hù)理干預(yù)入住ICU48小時(shí)后再評(píng)估轉(zhuǎn)出ICU或出院前3小
6、時(shí)進(jìn)行評(píng)估特征①②③或④消失則視為好轉(zhuǎn)仍有特征①②加③或④則為陽性，繼續(xù)治療①神經(jīng)外科和心臟外科手術(shù)②既往有精神疾病史③物質(zhì)濫用史④兒童⑤區(qū)域阻滯麻醉⑥生命體征不穩(wěn)不適用特征：①意識(shí)狀態(tài)的急性發(fā)作或反復(fù)波動(dòng)②注意力不集中或不能引起注意③思維混亂④意識(shí)清晰度改變譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)特征1：意識(shí)狀態(tài)急性改變特征2：注意缺損特征3：思維紊亂++或特征4：意識(shí)清晰度改變譫妄CAM-ICU評(píng)估流程先用RASS評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)-4或-5分暫停評(píng)估≥-3分以此判斷患者意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)，注意缺損、思維混亂及意識(shí)清晰度的改變RASS評(píng)分表1.嚴(yán)密觀察病情做到早期評(píng)估，積極探查，盡可能發(fā)現(xiàn)先兆。預(yù)防腦血管并
7、發(fā)癥、掌握呼吸機(jī)的應(yīng)用指征、控制感染、維持水電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充營養(yǎng)。2.對(duì)輕型患者要介紹ICU環(huán)境介紹各種監(jiān)護(hù)儀器、導(dǎo)管及茶館的重要性，使患者事先有良好的心理準(zhǔn)備，避免緊張、焦慮、恐懼心理發(fā)生。ICU譫妄的護(hù)理ICU譫妄的護(hù)理3.改善環(huán)境，舒適護(hù)理妥善安排治療操作時(shí)間，盡量維持患者的生物鐘；房間應(yīng)設(shè)有窗戶和鐘表并置于患者視野范圍內(nèi)，以保持時(shí)間概念，改善患者的感覺缺失；醫(yī)務(wù)人員盡量避免在患者床旁討論病
