譫妄護(hù)理在icu

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1、譫妄護(hù)理在ICU張青聞芳楊華(云南省昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院SICU云南昆明650101)【中圖分類號(hào)】R472【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-5085(2012)15-0266-02【摘要】目的提高ICU護(hù)丄?對(duì)譫妄的認(rèn)識(shí)及關(guān)注度。以降低譫妄在ICU的發(fā)生率，使不得己在ICU發(fā)生的譫妄能得到及時(shí)的發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療。方法通過對(duì)ICU護(hù)士的調(diào)查發(fā)現(xiàn)她們對(duì)譫妄的認(rèn)識(shí)是一個(gè)盲點(diǎn)，因此對(duì)ICU護(hù)士進(jìn)行了有關(guān)譫妄發(fā)生的相關(guān)因素、發(fā)生后的預(yù)后、出現(xiàn)的癥狀、體征、評(píng)估觀察的方法以及治療后的觀察等進(jìn)行了系統(tǒng)的培訓(xùn)。結(jié)果ICU護(hù)士對(duì)譫妄病人的關(guān)注度明顯提高。并能采用CA

2、M-ICU的評(píng)估方法進(jìn)行評(píng)估。結(jié)論一個(gè)癥狀的認(rèn)識(shí)，一個(gè)方法的掌握，仿佛為病人增加了一道安全的防線?！娟P(guān)鍵詞】譫妄護(hù)理ICU有資料報(bào)道譫妄在ICU的發(fā)生率高達(dá)80%[1]，其中66-84%是老年病人，高發(fā)生率以及嚴(yán)重的不良預(yù)后在ICU受到醫(yī)護(hù)人員的重視。但在診斷、治療、護(hù)理的過程中存在盲點(diǎn)。1ICU護(hù)士對(duì)譫妄的認(rèn)識(shí)在H常工作中，譫妄通常用來指嗜睡，定向障礙和幻覺等。大家對(duì)其病癥及其對(duì)病人帶來的傷害沒有充分的認(rèn)識(shí)。簡(jiǎn)單的認(rèn)為：譫妄是一過性的煩躁癥狀，待病情好轉(zhuǎn)，回到普通病房有家屬陪伴后就會(huì)好轉(zhuǎn)。譫妄只是暫時(shí)的不適應(yīng)，適應(yīng)了就好了。不知道有安靜狀態(tài)下的譫妄發(fā)牛

3、.，既然病人處于安靜狀態(tài)就不可能發(fā)生譫妄。譫妄是由于鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜不足。譫妄不需要治療。譫妄發(fā)生了只有加強(qiáng)對(duì)病人的約朿，說什么都沒用。2如何認(rèn)識(shí)譫妄譫妄是一組臨床綜合征，它的描述有無法集中注意力、記憶、定向、知覺、精神運(yùn)動(dòng)行為和睡眠障礙［2］,并在吋間和空間定位的各種障礙，是ICU常見的可以因任何原因引起的旱期腦功能障礙或精神癥狀的表現(xiàn)。譫妄也可以表現(xiàn)為情緒過于低沉或過于興奮或兩者兼有。情緒低沉型譫妄往往預(yù)后較差，情緒活躍型譫妄比較容易識(shí)別。2.1核心特點(diǎn)是①意識(shí)障礙對(duì)環(huán)境的認(rèn)知發(fā)生障礙、精神狂躁，語無倫次，無法集中注意力，沒冇任何0標(biāo)的想像。或冇0標(biāo)但在一

4、個(gè)不完整和不相關(guān)的活動(dòng)字符的范圍內(nèi)。②認(rèn)知變化記憶障礙或知覺障礙。不能描述環(huán)境和人的存在。不能描述吋間、地點(diǎn)。記憶形成干擾。③異常的認(rèn)識(shí)幻覺，囈語對(duì)現(xiàn)實(shí)歪曲、不適當(dāng)?shù)那楦袪顟B(tài)。④吋間譫妄發(fā)生的吋間很重要。譫妄的發(fā)作有幾小吋、幾天或持續(xù)了好幾個(gè)月，其至可能會(huì)與認(rèn)知功能相關(guān)的永久性遞減。最近的研究證明了這一點(diǎn)。⑤其他癥狀失眠、嚴(yán)重激動(dòng)和易怒、精神錯(cuò)亂、幻覺、嗜睡、迷惑等。如果不仔細(xì)評(píng)估，譫妄可以很容易與精神疾病、老年癡呆癥、抑郁癥等混淆。2.2譫妄涉及的因素2.2.1嚴(yán)重的身體疾病，任何過程的身體非正常代謝對(duì)腦功能的干擾。例如，各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病、頭部外傷（即

5、腦震蕩，外傷出血，穿孔傷等）、電解質(zhì)失衡（脫水，水中毒）、中毒、發(fā)燒，關(guān)節(jié)疼痛，腦損傷，手術(shù)，創(chuàng)傷性休克，嚴(yán)重缺乏食物、水、睡眠、某些藥物和酒精依賴戒斷癥狀等都是己知可引起譫妄的誘因。2.2.2術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的影響［3］鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物的使用不當(dāng)是重癥監(jiān)護(hù)病房的常見原因。2.2.3術(shù)后、術(shù)中低氧血癥、大出血、過度換氣、酸堿平衡失調(diào)等［3］。2.2.4插管、不適當(dāng)?shù)募s束、環(huán)境的改變等。3譫妄給病人帶來的傷害3.1意外的發(fā)生。3.2認(rèn)知功能障礙。3.3隱匿性譫妄可發(fā)生在體征和特殊癥狀出現(xiàn)之前，而譫妄的提前出現(xiàn)妨礙了疾病的診斷。因此建議譫妄的評(píng)估成為一種例行的IC

6、U病房管理的一部分。4譫妄評(píng)估工具的應(yīng)用在臨床護(hù)理過程中本文采用了《ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南》推薦使用“ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法(CAM-ICU)”。評(píng)估過程結(jié)合SICU病人的特點(diǎn)分以下步驟進(jìn)行。4.1躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜(RASS)和ICU病人意識(shí)模糊評(píng)估如果RASS是-4或-5分，停止0前評(píng)估，過一會(huì)再評(píng)估。如果RASS在-4以上(-3到+4)，繼續(xù)做第二步評(píng)估(CAM-ICU)。5相關(guān)名詞意識(shí)清晰(alert)。警惕(vigilant)。嗜睡(lethargic)?；杷?stupor)。&迷(coma)。6評(píng)估過程中的干擾因素6.1護(hù)士因素護(hù)士對(duì)整個(gè)

7、評(píng)估過程及其意義的掌握、知識(shí)水平、態(tài)度等都可能構(gòu)成一定的干擾。6.2病人因素此法同樣適用于有人工氣道的病人。評(píng)估者應(yīng)掌握評(píng)估的吋機(jī)，更好的與病人交流，從而獲得準(zhǔn)確信息。對(duì)于護(hù)士來說認(rèn)識(shí)譫妄、關(guān)注譫妄，解釋了平時(shí)的一些不解，如：怎么我護(hù)理的病人不會(huì)聽話，老去拉拽身上的管子，好說歹說都不會(huì)聽等。某某床病人煩躁了一晚上鎮(zhèn)靜藥給了還是沒有用。以前ICU護(hù)士遇到此類問題發(fā)生吋心里一片茫然，一個(gè)班下來身心疲憊。通過系統(tǒng)的培訓(xùn)后，護(hù)士可以用客觀的方法去評(píng)估病人，并協(xié)助醫(yī)生采取相疲的治療手段，對(duì)于ICU護(hù)士來說多了一個(gè)保證病人安全的手段。參考文獻(xiàn)[1]Washingto

8、nDC.Americaningeriatricpatient.AmenicanP