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《09護(hù)理查房記錄心?！酚蓵?huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫(kù)。
1、心內(nèi)1科護(hù)理查房記錄時(shí)間：2009-06-0715：00地點(diǎn)：心內(nèi)1科醫(yī)生辦公室參加人員：護(hù)理部黃主任、劉主任、各內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)、科室護(hù)理人員記錄人：李菲主持人：何玲玲查房?jī)?nèi)容：心肌梗死主持人：尊敬的護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)士長(zhǎng)，各位護(hù)理老師，大家下午好！首先感謝各位領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理老師抽空參加我們的護(hù)理查房。今天組織進(jìn)行護(hù)理查房其目的有三：第一讓護(hù)士對(duì)學(xué)校所學(xué)理論知識(shí)進(jìn)行復(fù)習(xí)，同時(shí)結(jié)合臨床實(shí)踐更深入地了解該病相關(guān)護(hù)理內(nèi)容；第二發(fā)現(xiàn)護(hù)理過程中的不足，及時(shí)改進(jìn)，為病人提供更全面優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)；第三加強(qiáng)護(hù)士對(duì)該病業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，為今后的護(hù)理工作做好基墊
2、。今天我們查房的對(duì)象是10床，黃成華患者。下面有請(qǐng)梅芳介紹該患者的基本病情。梅芳：下面讓我和大家一起了解該病人的基本病情：病情介紹：10床，黃成華，男，58歲，住院號(hào)：483573，患者于2009-6-4因頭昏三年，心慌七天，暈厥一小時(shí)入院，既往有心臟病，來時(shí)T36℃、P52次/分、R20次/分、Bp80/60mmHg，心電圖示：急性下壁心梗，予波立維150MG口服，嗎啡5MG皮下注射。予擴(kuò)管，改善循環(huán)，抗凝等對(duì)癥治療。主持人：感謝梅芳對(duì)該患者基本病情的介紹，接下來請(qǐng)陳維麗為病人行護(hù)理體檢并匯報(bào)體檢結(jié)果。陳維麗：大家好，現(xiàn)
3、在由我來匯報(bào)體檢結(jié)果：10床，黃成華，患者神志清楚，T；36.5℃、P:112次/分、R：20次/分、BP125/80mmHg；鼻腔粘膜完整，無出血和鼻痂；口腔粘膜完整，無破潰，牙齦無出血紅腫；慢性重病容,口唇明顯紫紺,頸軟,頸靜脈明顯充盈,肝頸靜脈回流征陽性,淺表淋巴結(jié)及甲狀腺未觸及腫大；雙肺呼吸音粗糙,兩肺未聞及濕性羅音；心律不齊.各瓣膜區(qū)未聞及雜音,腹平軟,右上腹壓痛,肝膽脾未觸及，大便次數(shù)1次/日，全身皮膚完好無破損，心功能三級(jí)。主持人：感謝陳維麗對(duì)該患者進(jìn)行的詳細(xì)護(hù)理體檢，接下來讓黃芬等與大家一起學(xué)習(xí)該疾病的相關(guān)
4、知識(shí)。黃芬：概念：冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的缺血缺氧導(dǎo)致心肌的壞死。病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化：偶為冠狀動(dòng)脈栓塞；炎癥；先天性畸形；痙攣所致。李靜：臨床表現(xiàn)：疼痛：最早、最突出；全身癥狀：發(fā)熱，可高至38℃左右；胃腸道癥狀：常伴頻繁惡心，嘔吐和上腹脹痛；心律失常；休克；心力衰竭。并發(fā)癥：乳頭肌功能失調(diào)或斷裂；心臟破裂；心室膨脹瘤；栓塞；心肌梗死后綜合癥。黃海蓮：心肌梗死的治療：一般治療：吸氧、休息監(jiān)測(cè)；解除疼痛；再灌注心?。?、溶栓治療；2、PTCA；消除心律失常；控制休克；治療心力衰竭；抗凝療法。李
5、菲：護(hù)理問題：首優(yōu)：疼痛；潛在并發(fā)癥心力衰竭、心律失常。中優(yōu)：恐懼；有便秘的危險(xiǎn)。次優(yōu)：生動(dòng)自理缺陷；活動(dòng)無耐力。王歡歡：護(hù)理措施：1、創(chuàng)建良好的病房環(huán)境2、監(jiān)測(cè)生命體征，觀察病情變化3、遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)4、向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)5、評(píng)估患者目前的狀態(tài)6、滿足患者生活需要7、心理護(hù)理8、基礎(chǔ)護(hù)理主持人:下面由張豐萍簡(jiǎn)單介紹出院指導(dǎo)。張豐萍：病人出院時(shí)，我們要從以下五個(gè)方面做出院指導(dǎo)：1.飲食：指導(dǎo)患者進(jìn)低鹽低脂飲食，少食多餐，忌飽食，每日食鹽量控制在6g；戒煙酒及濃茶咖啡。2.藥物：按時(shí)按量服用口服藥，
6、不可隨意停藥或更改劑量。3.活動(dòng)：注意休息，適量活動(dòng)，避免重體力活動(dòng)，有心慌、胸悶不適時(shí)立即停止活動(dòng)。4.預(yù)防：避免感冒或用力排便等誘發(fā)因素。5.如有不適，及時(shí)就診。主持人:針對(duì)這個(gè)病人我們科室采取了一些的護(hù)理措施，請(qǐng)各位護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理老師對(duì)護(hù)理中存在的問題提出意見和建議，促進(jìn)我們改進(jìn)護(hù)理工作。楊艷麗護(hù)士長(zhǎng)：我覺得對(duì)于該病人生活應(yīng)該不能完全自理，所以我們應(yīng)為病人提供相應(yīng)的基礎(chǔ)護(hù)理，如保持床單位的清潔、整齊，按時(shí)翻身，防止壓瘡；提供必要的生活護(hù)理如協(xié)助病人洗漱、如廁等；加強(qiáng)病人的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，提供自身抵抗力。萬恩桂護(hù)士長(zhǎng)：我覺得對(duì)
7、該病人的健康宣教的內(nèi)容應(yīng)該更具體，如飲食方面，低鹽低脂，怎樣做到低鹽，怎樣做到低脂，那些食物能吃，那些食物不能吃或要少吃，這些要告知病人，不然病人不知道什么是低鹽什么是低脂，病人不好把握，她就不能遵照落實(shí)。主持人:非常感謝兩位護(hù)士長(zhǎng)給我們的建議，我們一定會(huì)按照護(hù)士長(zhǎng)的建議結(jié)合病人的實(shí)際情況進(jìn)行改進(jìn)，注重細(xì)節(jié)，使我們的工作更加具體、更加詳細(xì)，更易落實(shí)，爭(zhēng)取病人的配合，促進(jìn)疾病早日康復(fù)。以上是我們今天查房的全部?jī)?nèi)容，現(xiàn)在由我做最后總結(jié)。首先，從本次查房的總體情況來看，大家都做了充分準(zhǔn)備，針對(duì)病人提出的護(hù)理措施也是非常全面有效地
8、，要將其落實(shí)到位。其次，通過本次查房，使護(hù)生及低年資護(hù)士更加深入全面地學(xué)習(xí)了心力衰竭的相關(guān)知識(shí)，為今后護(hù)理此類病人做好理論基墊。特別是并發(fā)癥的預(yù)防方面，我們要引起重視，要采取積極有效的護(hù)理干預(yù)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。此次查房結(jié)束。再次感謝各位領(lǐng)導(dǎo)和護(hù)理老師抽空參加我們的護(hù)理查房。謝謝！
