壓瘡危險評估表.doc

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1、山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院壓瘡危險因素評估表姓名性別年齡病區(qū)住院號診斷（20年）項目分值要點評分細則日期／評分感覺1完全受限對疼痛刺激無反應（無法做出呻吟、退縮或抓捏等反應），由于意識水平下降或鎮(zhèn)靜等使全身表面對疼痛感覺能力下降。2非常受限僅對疼痛刺激有反應（僅能呻吟或躁動不安），或有感覺障礙，全身1／2以上體表無法感覺到疼痛。3輕度受限對語言指令有反應，但無法表達其不適或由他人協(xié)助翻身。面對疼痛的反應能力受限，或有一兩個肢體感覺受限。4未受損害對語言指令有反應，對不適或疼痛刺激感覺能力正常。潮濕1持續(xù)潮濕由于小便或出汗，皮膚幾乎一直處于潮濕狀態(tài)。2潮濕皮膚時常有潮濕的，每班至少更換

2、一次床單。3有時潮濕大約每天更換一次床單。4很少潮濕皮膚通常是干燥的，按常規(guī)更換床單即可?；顒?臥床不起不能下床。2坐輪椅無行走能力或行走能力嚴重受限，無法站立或必須依賴輪椅。3行走困難大多數(shù)時間在床上或椅上，但偶爾可下地行走。4行走正常每天至少走出病室2次，醒時至少每2小時會下地行走。移動能力1完全喪失自己無法對身體或肢體位置做任何調(diào)整。2嚴重受限偶爾能輕微小幅度調(diào)整自己身體或肢體位置。3輕度受限經(jīng)常能憑己之力小幅度的自由調(diào)整身體或肢體位置。4不受限能憑己之力改變體位及大幅度的體位調(diào)整。營養(yǎng)1非常差從未吃完送來正餐或很少超過正餐的1／3，并未使用液態(tài)營養(yǎng)補充品，每天蛋白質(zhì)（肉、

3、豆、奶制品）攝入≤60g；不論患者是否接受靜脈補充，持續(xù)5天以上禁食或流食。2可能不足很少吃完送來正餐或很少超過正餐的1／2，偶爾食用液態(tài)營養(yǎng)補充品，每天蛋白質(zhì)（肉、豆、奶制品）攝入≤85g；所攝取的液態(tài)食物或管灌（鼻飼或營養(yǎng)管滴注）未達到理想需要量。3適當能夠吃完超過大部分的正餐或偶爾不吃正餐，但會食用營養(yǎng)補充品，每天蛋白質(zhì)（肉、豆、奶制品）攝入≤120g；接受管灌或TPN療法，可滿足患者大部分的需求。4良好每頓正餐都可吃掉大半，從不拒絕用餐，在兩餐之間還會吃些小點心，不需要營養(yǎng)補充品，每天蛋白質(zhì)（肉、豆、奶制品）攝入≥120g。摩擦力剪切力1有問題需要中度或極大的協(xié)助才能移動

4、身體，且無法將身體完全抬起，臥床或坐椅子時常會下滑，需極大地協(xié)助才能調(diào)整姿勢，或肢體痙攣或煩躁不安，使患者皮膚時常受到摩擦。2潛在問題能有效移動，但需要一定的協(xié)助，在移動過程中，皮膚可能在床單、椅子、約束帶等設備上出現(xiàn)一些滑動，大多數(shù)的時候，能在床或椅子上維持相當好的姿勢，但偶爾會滑下來。3無明顯問題能自己在床上或椅上移動，在移動時可將自己完全抬起?？偡趾灻麄渥ⅲ?、總分23分，評分在15-18分提示輕度危險；評分在13-14分提示中度危險；評分在10-12分提示高度危險；評分在9分一下提示極度危險。2、輕度危險及以上的患者（≤18分）均須建立《壓瘡危險評估表》，并采取壓瘡預防措

5、施，高度危險及以上的患者（≤12分）于床尾懸掛“防壓瘡”標識，同時根據(jù)患者實際情況采取適當?shù)膲函彿婪洞胧?、患者入院初次評估后，輕度危險患者每周評估一次；中度、高度危險患者每3天評估一次；極度危險患者每天評估一次；危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當天、術(shù)后三天內(nèi)患者每班進行評估；病情變化時隨時進行評估。4、住院期間患者如發(fā)生壓瘡，請及時進行醫(yī)療不良事件上報，由護理部組織進行難免壓瘡鑒定。5、患者轉(zhuǎn)科時，此表隨病歷一并移交新單元繼續(xù)填寫，出院后由病區(qū)于每月5日前上交護理部。山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院皮膚壓瘡預防措施實施表日期預防措施減輕局部壓力氣墊床定時更換體位每一小時一次每兩小時一次床單位情

6、況平整清潔、無碎屑干燥改善營養(yǎng)飲食改善腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)改善措施保持全身皮膚干燥排泄物及時清理分泌物處理得當增進血液循環(huán)紅花酒精溫水擦浴皮膚護理紅外線照射其他措施局部換藥局部用藥實施者簽字備注：1、本表格中的措施落實時間與評估表時間一致。2、每項空白處可根據(jù)具體實施情況進行增添。