最新RA診治策略教學(xué)講義PPT.ppt

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1、RA診治策略類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是主要表現(xiàn)為周圍對稱性多關(guān)節(jié)慢性炎癥性疾病，可伴有關(guān)節(jié)外系統(tǒng)性損害。為一自身免疫性疾病。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎概述病因未明的慢性炎癥性疾病復(fù)雜的、多因素的發(fā)病機(jī)制臨床經(jīng)過多變，預(yù)后難料特征為關(guān)節(jié)滑膜的進(jìn)行性破壞伴有軟骨和骨骼的缺失韌帶和肌腱的損傷運(yùn)動功能和生活質(zhì)量的喪失提前死亡GrassiWetal.EurJRadiol.1998;27(suppl1):S18–S24.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷美國風(fēng)濕病學(xué)院的診斷標(biāo)準(zhǔn)以下標(biāo)準(zhǔn)中至少有4項(xiàng)晨僵>1小時3個或3個以上關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎手的關(guān)節(jié)炎對稱性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕結(jié)節(jié)血清類風(fēng)

2、濕因子影象學(xué)改變ArnettFCetal.ArthritisRheum.1988;31:315–324.必須持續(xù)6周或以上RA的診斷現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)，1987ARA修訂標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)X-線表現(xiàn)RF檢測缺乏足夠的特異性，且不利于早期診斷RA的新認(rèn)識早期診斷，早期治療早期給予慢作用藥，能控制骨關(guān)節(jié)的破壞早期診斷成為關(guān)鍵RA的血清學(xué)指標(biāo)的歷史1956年RF1964年APF1979年AKA1989年抗RA33抗體1993年APF和AKA的靶抗原為filaggrin1994年抗Sa抗體1998年AFA（抗filaggrin抗體）2000年抗CCP（抗環(huán)瓜氨酸肽抗

3、體）抗核周因子-(APF)靶抗原位于人頰粘膜細(xì)胞的核周顆粒中間接免疫熒光法檢測對RA診斷的特異性高達(dá)90%以上APF陽性與病情相關(guān)，往往提示預(yù)后欠佳（尤其對RF陰性的患者）抗角蛋白抗體-（AKA）取6周齡雄性Wistar大鼠的中1/3食道切片為底物間接免疫熒光法以典型的角質(zhì)層板層狀、線狀沉積的熒光為陽性對RA診斷的敏感性44.13%、特異性89%與RA的病情嚴(yán)重程度相關(guān),提示預(yù)后不良抗Sa抗體新鮮胎盤提取免疫印跡法分子量為50和/或55KD部位出現(xiàn)條帶者為陽性敏感性36.7%、特異性91.6%HLA-DR4相關(guān)是慢性、嚴(yán)重RA的早期標(biāo)記RA的

4、滑液中也有高濃度的抗Sa抗檢出，提示在滑膜可能發(fā)生原位免疫反應(yīng)抗RA33/36抗體從Hela細(xì)胞或Ehrilich瘤細(xì)胞核中提取免疫印跡法分子量33或36KD區(qū)帶出現(xiàn)陽性者為陽性敏感性35.8%、特異性99.6%抗Filaggrin抗體（AFA）1989年，構(gòu)建filaggrincDNA基因文庫1993年，Simon采用從人表皮提取的filaggrin首次用于RA患者的血清學(xué)檢測，IB或ELISA法檢測診斷RA特異性約96%，陽性率介于12%-75%(平均在40%左右)與疾病活動有關(guān)，陽性者提示病情進(jìn)展，骨破壞嚴(yán)重亦可在滑膜組織和關(guān)節(jié)滑液中檢

5、出抗環(huán)瓜氨酸多肽(CCP)抗體1998年證實(shí)抗filaggrin相關(guān)抗體識別的主要抗原決定簇成分是瓜氨酸2000年合成環(huán)瓜氨酸肽（CCP），并將抗CCP抗體用于RA檢測ELISA法檢測對RA診斷高度敏感和特異陽性者骨破壞較陰性者嚴(yán)重對RA的早期診斷和預(yù)后評估都很有意義合成CCP的序列選定的氨基酸序列SHQESTXGRSRGRSGRSGS(19肽)HQCHQESTXGRSRGRCGRSGS(21肽)S(二硫鍵)修飾后的氨基酸序列S抗CCP抗體的陽性率(%)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)抗體的意義敏感性（%）特異性（%）APF48.791.6AKA44.189

6、.0抗Sa36.791.6抗RA3324.889.8AFA35.993.7抗CCP抗體46.696.6抗糖解酶—α-烯醇酶抗體早期RA病人血清中存在糖解酶-α-烯醇酶的自身抗體，對RA的早期診斷和預(yù)測影像學(xué)進(jìn)展有意義RA病人抗а-烯醇酶抗體的特異性為97.1%MedCare1998;36:513-22.RA的影像學(xué)診斷超聲明確關(guān)節(jié)積液，滑膜炎癥。關(guān)節(jié)軟骨的輕微改變滑膜炎使軟骨模糊不清，判斷軟骨增厚不可靠CT顯示骨侵蝕、破壞、死骨、竇道RA的影像學(xué)診斷MRI對關(guān)節(jié)軟組織（滑膜、滑囊、肌腱、韌帶、骨軟骨炎）結(jié)構(gòu)有獨(dú)到之處。急性炎癥和增厚滑膜表現(xiàn)為

7、增高的信號強(qiáng)度放射性核素顯像99mTc標(biāo)記人IgG的顯像能顯示早期滑膜炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療治療目標(biāo)減輕癥狀,包括疲勞,疼痛,腫脹和晨僵防止關(guān)節(jié)破壞,關(guān)節(jié)功能喪失,畸形,殘疾和早逝維持生活質(zhì)量獲得臨床緩解AlbersJMCetal.AnnRheumDis.2001;60:453–458.GrassiWetal.EurJRadiol.1998;27(suppl1):S18–S24.RA的治療目的：是減少或消除炎癥，控制疾病進(jìn)展、促進(jìn)修復(fù)。原則：早期診斷、早期治療、聯(lián)合用藥。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療一般治療早治療以防止關(guān)節(jié)破壞制定一般治療措施:教育,鍛

8、煉,休息,保護(hù)關(guān)節(jié),理療對癥治療,緩解癥狀使用DMARDs以阻止關(guān)節(jié)破壞并誘導(dǎo)緩解對部分病人考慮手術(shù)DMARDs=Diseasemodifyingantirheum