最新圍手術(shù)期抗血小板藥物的應(yīng)用ppt課件.ppt

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1、圍手術(shù)期抗血小板藥物的應(yīng)用我們的目標(biāo)是改善CVD病人的健康手術(shù)可能導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)病和死亡如何減低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)？所知不多，尚無(wú)定論臨床問(wèn)題阿司匹林與氯吡格雷藥物作用機(jī)制達(dá)峰時(shí)間清除半衰期停藥后作用消失阿司匹林不可逆抑制COX-1和COX-2循環(huán)藥物30-40min抗血小板60min15-30min3-4d（50-80%）氯吡格雷不可逆抑制ADP受體循環(huán)藥物1h抗血小板2h/6h/3-5d8h7-10d心肺功能狀態(tài)NYHA分級(jí)、CCS分級(jí)肺功能代謝當(dāng)量（METs）：以安靜、坐位時(shí)的能量消耗為基礎(chǔ)，表達(dá)各種活動(dòng)時(shí)相對(duì)能量代謝水平或活動(dòng)強(qiáng)度的常用指標(biāo)。1MET=VO23.5ml/kg.min

2、。＞10METs非常好7～10METs良好4～7METs中等＜4METs差（散步、自理）手術(shù)本身的危險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)程度危險(xiǎn)因素大手術(shù)急診手術(shù)大血管手術(shù)可能與冠脈疾病相關(guān)跛行限制的運(yùn)動(dòng)量而掩蓋心臟癥狀手術(shù)時(shí)增加血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)∕失血量大的手術(shù)中等手術(shù)大多數(shù)外科手術(shù)小手術(shù)乳腺手術(shù)、表淺手術(shù)、內(nèi)鏡下手術(shù)門診手術(shù)（白內(nèi)障）評(píng)估的內(nèi)容手術(shù)緊迫性??活動(dòng)性心臟?。河?---推遲功能狀態(tài)？狀態(tài)差，有癥狀或狀態(tài)不清楚----進(jìn)一步評(píng)估手術(shù)危險(xiǎn)性取決于手術(shù)類型抗血小板藥物的評(píng)估術(shù)前用藥抗栓藥背景手術(shù)名稱建議單獨(dú)使用ASA心血管疾病二級(jí)預(yù)防牙科、皮膚手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)繼續(xù)使用中-高危心血管事件非心臟手

3、術(shù)繼續(xù)使用低風(fēng)險(xiǎn)心血管事件非心臟手術(shù)停用ASA7-10天需要進(jìn)行CABG術(shù)CABG術(shù)繼續(xù)使用雙抗治療需要進(jìn)行CABG術(shù)CABG術(shù)術(shù)前停用氯吡格雷5d；繼續(xù)使用ASA冠脈支架非心臟手術(shù)推遲手術(shù)時(shí)間至裸金屬支架術(shù)后至少6周；藥物洗脫支架至少6個(gè)月；6周或6個(gè)月內(nèi)：不停用雙抗治療指南一：美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（ACCP）圍手術(shù)期抗栓管理抗血小板藥物的評(píng)估藥物手術(shù)名稱推薦證據(jù)級(jí)別阿司匹林牙科手術(shù)應(yīng)常規(guī)應(yīng)用ASALevelA侵入性眼部麻醉、白內(nèi)障手術(shù)、皮膚手術(shù)、經(jīng)直腸引導(dǎo)的前列腺活檢、脊椎/硬膜外操作、腕管手術(shù)應(yīng)盡可能應(yīng)用ASALevelB玻璃體手術(shù)、EMG、經(jīng)支氣管的肺活檢、直腸息肉切除術(shù)、內(nèi)鏡下活檢

4、或括約肌切開(kāi)術(shù)和腹部超聲引導(dǎo)下的活檢可能應(yīng)用ASALevelC指南二：美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)卒中患者圍手術(shù)期抗栓藥物管理AHA非心臟手術(shù)指南綜合評(píng)估圍手術(shù)期抗血小板藥物使用原則高出血風(fēng)險(xiǎn)中高血栓風(fēng)險(xiǎn)低血栓風(fēng)險(xiǎn)推遲擇期手術(shù)繼用ASA術(shù)前停ASA7d氯吡格雷10d術(shù)后氯吡格雷可延遲至3-4d給予圍手術(shù)期抗血小板藥物使用原則中等出血風(fēng)險(xiǎn)高血栓風(fēng)險(xiǎn)推遲外科手術(shù)低血栓風(fēng)險(xiǎn)繼用ASA，術(shù)前3-5d停氯吡格雷中等血栓風(fēng)險(xiǎn)ASA術(shù)前1d術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)給予ASA或氯吡格雷圍手術(shù)期抗血小板藥物使用原則低出血風(fēng)險(xiǎn)高血栓風(fēng)險(xiǎn)繼用ASA術(shù)前10天換用ASA雙抗，術(shù)前1-5d停用氯吡格雷術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)給予

5、ASA或氯吡格雷小結(jié)出血風(fēng)險(xiǎn)低的手術(shù)無(wú)需停用抗血小板藥物出血風(fēng)險(xiǎn)高者，需評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)（高者：繼用ASA、推遲手術(shù)；低者：停用）術(shù)前5-7天停藥術(shù)后，ASA當(dāng)天即可達(dá)到效果，氯吡格雷需要3-5天，負(fù)荷量可提前效果目前尚無(wú)監(jiān)測(cè)血小板功能的檢驗(yàn)手段，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)不推薦用于患者的管理指南三：美國(guó)血液年會(huì)感謝聆聽(tīng)冠心病患者因素和手術(shù)危險(xiǎn)因素判斷重度危險(xiǎn)因素者手術(shù)延期明確：缺血心肌范圍，閾值，心功能，藥物治療情況運(yùn)動(dòng)測(cè)試（ETT）,ECTPCI術(shù)者，4周后AMI，6周后術(shù)前PCI價(jià)值？？CAGPCI/CABG主要指征LMSTEMINSTEMI三支血管病變，LVEF＜50%心力衰竭治療肺水腫急診手

6、術(shù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)失代償心衰或2年內(nèi)無(wú)評(píng)估的穩(wěn)定心衰----TTE發(fā)現(xiàn)潛在的心衰嚴(yán)重瓣膜疾病風(fēng)險(xiǎn)：增加圍手術(shù)期心衰，IE，心律失常重度AS或MS-----換瓣術(shù)瓣膜返流者耐受好，-----TTE抗生素預(yù)防停華法林∕肝素嚴(yán)重心律失常AF：BB＞可達(dá)龍＞CCB＞地高辛SAT：控制，射頻VT：?缺血圍手術(shù)期心梗，心衰的監(jiān)護(hù)ECG／TNTSTEMI-----PCINSTEMI-----藥物治療，擇期PCI水負(fù)荷多-----藥物治療避免誤診最好的檢查方法是觀察最好的治療方法是觀察BB應(yīng)用適應(yīng)癥繼續(xù)BB治療冠心病高危手術(shù)患者腦血管疾病胰島素治療的糖尿病CKD風(fēng)險(xiǎn)：心動(dòng)過(guò)緩，低血壓（與死亡，卒中相關(guān)

7、）中等風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)不建議POISE研究lancet，2008LDL-C下降乳糜微粒和VLDL殘粒,IDL,LDL-C減少恢復(fù)內(nèi)皮功能維持平滑肌功能抗炎作用減少血栓形成內(nèi)腔脂質(zhì)核心巨噬細(xì)胞平滑肌細(xì)胞他汀藥物臨床益處的潛在機(jī)制他汀藥物*術(shù)前他汀治療改善手術(shù)預(yù)后12個(gè)回顧性研究和3個(gè)前瞻性研究（n=223,010）入選手術(shù)：心臟、血管或非心血管手術(shù)0.11.010比值比（95%CI）有利于他汀治療心臟手術(shù)血管手術(shù)非心血管手術(shù)術(shù)前他汀治療，術(shù)后總死亡率降低有利于對(duì)照組