圍術(shù)期抗血小板藥物應用

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1、PCI圍術(shù)期抗血小板藥物應用山東大學齊魯醫(yī)院陳玉國2008.06.07PCI與血栓形成早期研究中SAT發(fā)生率約15%90年代中期后,支架改進和聯(lián)合ASA和TICLID,使SAT<1.5%90年代后期的PRAVIX和GPIIb/IIIa抑制劑應用,使急診PCI安全可行,SAT發(fā)生率進一步減低,臨床預后改善血栓形成增加PCI的風險增加遠端栓塞風險無和緩慢復流急性支架內(nèi)血栓閉塞圍手術(shù)期MI、死亡血栓形成增加PCI的風險EPIC研究（30天MACE）無血栓組7.6%；可能有血栓組11%有血栓組13%術(shù)后完全閉塞

2、（P＜0.001）無血栓組<1%；可能有血栓組3.6%有血栓組2.5%沒有血栓就沒有冠脈事件(1)！2006年ACC公布的BASKET-LATE研究，遲發(fā)晚期血栓出現(xiàn)，DES受到質(zhì)疑2006年ESC和世界心臟病學大會（WCC）公布的Camenzind醫(yī)生的薈萃分析顯示:置入DES后隨訪18個月到3年，觀察到患者的死亡率和心梗率較小但是顯著的增加沒有血栓就沒有冠脈事件(2)！Eisenstein等對3165例BMS患者和1501例DES患者進行24個月隨訪:在DES組中，6個月時仍在接受氯吡格雷治療患者與

3、未服用氯吡格雷患者相比，死亡率和心梗率明顯較低但在BMS組中，接受氯吡格雷與否所造成的差異則沒有如此之大應用氯吡格雷12個月患者，DES治療組人群更低心梗率和死亡率，而在BMS組中沒有類似關(guān)系沒有血栓就沒有冠脈事件(3)！而在TCT2006會議上，GreggW.Stone教授報告了九個前瞻性的RCT研究，結(jié)果表明DES的死亡率跟BMS比較起來沒有明顯的增加，心性的死亡也沒有明顯的增加。這九個前瞻性研究的資料都源于原始資料，各項研究也是獨立于公司之外的。同時在TCT2006報告當中，規(guī)范了關(guān)于支架血栓（S

4、T）定義的問題，也稱“都柏林定義”ARC（學術(shù)研究學會，AcademicresearchConsortiu支架內(nèi)血栓定義1.確定（definite）血栓：包括發(fā)生ACS和造影證實的血栓和栓塞，或者病理學證實有急性血栓形成2.可能（probable）血栓：指支架置入后30天內(nèi)出現(xiàn)不可解釋的死亡或靶血管的心梗（不需造影證實，但要排除其他血管病變所致心梗）3.不可排除（possible）血栓：指支架置入30天后發(fā)生的不可解釋的死亡一.支架內(nèi)血栓形成急性支架內(nèi)血栓亞急性支架內(nèi)血栓（SST,subacuteste

5、ntthrombosis）晚期支架內(nèi)血栓遲發(fā)晚期支架內(nèi)血栓（latelatestentthrombosis）PCI術(shù)后24h之內(nèi)PCI術(shù)后30d之內(nèi)PCI術(shù)后30d之1y之內(nèi)PCI術(shù)后1y之后二.支架內(nèi)血栓形成的相關(guān)因素(1)1.病人臨床情況①ACS患者血栓負荷較重②DM患者血液呈高凝狀態(tài)③心、腎功能不全2.血管因素①長病變②直徑?、垩苡信で?支架內(nèi)血栓形成的相關(guān)因素(2)3.支架因素①支架類型(BMS、DES)②支架結(jié)構(gòu)等參數(shù)③置入支架個數(shù)④支架長度⑤支架直徑選擇是否和血管直徑是否匹配二.支架內(nèi)血

6、栓形成的相關(guān)因素(3)4.操作過程中出現(xiàn)的問題①是否將病變處完全覆蓋②血管內(nèi)膜是否有撕裂（Dissection）③是否存在貼壁不良④其他因素二.支架內(nèi)血栓形成的相關(guān)因素(4)5.抗血小板藥物的應用①阿司匹林與氯吡格雷的聯(lián)合應用②氯吡格雷的負荷量:300mg?600mg?900mg?③氯吡格雷的應用時間：6個月？12個月?24個月？二.支架內(nèi)血栓形成的相關(guān)因素(5)④監(jiān)測⑤氯吡格雷和阿司匹林抵抗從廣義上來講，抵抗是指盡管給予了充分的抗血小板治療以及病人的依從性也良好，仍然存在持續(xù)的缺血事件發(fā)生二.支架內(nèi)血

7、栓形成的相關(guān)因素(6)阿司匹林和氯吡格雷抵抗診斷標準0.5mg/ml花生四烯酸誘導的血小板聚集≥20％5μmol/LADP誘導的血小板聚集≥70％（血小板血漿濁度法血小板聚集測定）二.支架內(nèi)血栓形成的相關(guān)因素(7)氯吡格雷抵抗的機理氯吡格雷抵抗與細胞色素P4503A的代謝活性相關(guān)ADP受體的多態(tài)性和受體后信號傳導通路的差異可能在氯吡格雷抵抗中起一定作用二.支架內(nèi)血栓形成的相關(guān)因素(8)目前尚沒有氯吡格雷抵抗的統(tǒng)一定義應對氯吡格雷抵抗方法增加負荷和維持劑量改用其他抗血小板藥物四.DES遲發(fā)性血栓原因分析1

8、.內(nèi)皮化不良2.藥物支架貼壁不良：指支架的金屬絲和管壁分離3.聚合物的持續(xù)存在五.支架貼壁不良(1)（stentmalapposition）早期支架貼壁不良①支架直徑?、谘芫植康牧鰳訑U張③支架的彈性回縮④未應用高壓擴張技術(shù)⑤未使用高壓擴張后球囊五.支架貼壁不良(2)晚期支架貼壁不良（LSM）由于血管外彈力膜面積的增加超過支架周圍斑塊和內(nèi)膜面積的增加量所致，BMS術(shù)后LMS發(fā)生率約為4％-5％DES植入術(shù)后LSM的發(fā)生率明顯高于BMS，LS