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1、小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進(jìn)展概要呼吸衰竭呼吸中樞和(或)呼吸器官的病變通氣和(或)換氣功能障礙缺氧和二氧化碳潴留一系列相應(yīng)臨床表現(xiàn)呼衰病理生理氣體彌散障礙肺部炎癥、肺實變、肺不張肺水腫、肺間質(zhì)纖維化，低氧血癥通氣障礙呼吸道梗阻，死腔增加通氣量減少，二氧化碳滯留“泵”衰竭呼吸肌運(yùn)動或控制障礙呼吸道護(hù)理目的：保持氣流輸送通暢清除分泌物，防止結(jié)痂方法：氣道霧化后吸痰：2~6次/d改變體位，翻身拍背：2~6次/d氣管插管與氣管切開護(hù)理定期氣道培養(yǎng)：1~2周一次氣道濕化方法一般病人：超聲霧化NS20ml/次慶大霉素5mg/次氣管
2、插管或氣管切開：氣管內(nèi)滴入：NS0.5~1ml/次呼吸機(jī)加溫濕化：32～36℃藥物治療化痰：沐舒坦15~30mgivgttqd鎮(zhèn)靜劑（機(jī)械通氣）氯硝基安定，魯米那，芬太尼碳酸氫鈉（單純呼酸不用）補(bǔ)液：50~70ml/kg/d，1/3~1/5張控制感染，抗心衰，降顱壓，抗驚厥皮質(zhì)激素：大劑量，3~5天氧療重要性：產(chǎn)能的必須物質(zhì)機(jī)體氧儲備很少腦停氧>5~6min不可逆損害氧療的雙重性：糾正機(jī)體缺氧氧中毒，氧依賴正確與合理應(yīng)用氧療：適當(dāng)氧濃度，給氧時間，氧合情況影響氧利用的因素大氣性缺氧呼吸功能障礙：VE，V/Q失調(diào)，分流
3、循環(huán)障礙：心衰，休克血紅蛋白異常：貧血，MetHb(1gHb攜1.34mlO2，氧溶解度0.003ml/mmHg/dl)代謝障礙：氧離曲線，內(nèi)窒息給氧方法鼻導(dǎo)管：FiO2可達(dá)30％單純面罩：FiO240~60％頭罩：FiO2在40~70％左右CPAP：鼻塞法,面罩法機(jī)械通氣：FiO221～100％高壓氧艙：3倍大氣壓氧療并發(fā)癥抑制呼吸中樞，加重CO2滁留失氮性肺泡萎陷氧中毒：肺損傷，眼損傷CPAP為一種非指令通氣的呼吸支持能有效防止肺萎陷，提高平均氣道壓分有創(chuàng)和無創(chuàng)（經(jīng)鼻，面罩）兩種方法對循環(huán)系統(tǒng)和自主呼吸影響較小缺
4、點：缺乏通氣支持，僅有改善氧合作用僅適用于輕度低氧性呼衰患兒CPAP治療適應(yīng)癥輕度低氧性呼吸衰竭ARDS,肺泡萎陷性疾病新生兒HMD，MAS上呼吸道梗阻：肥胖窒息綜合癥睡眠呼吸暫停綜合癥呼吸支持方法呼吸支持換氣通氣ECMO體內(nèi)氧合膈肌起搏器機(jī)械通氣體內(nèi)體外硅膠膜，中空纖維靜脈內(nèi)氧合器桶式胸甲式肺內(nèi)正壓通氣NO，PS其他高頻通氣液體通氣機(jī)械通氣適應(yīng)癥各種原因呼衰:肺,神經(jīng)肌肉,心血管嚴(yán)重疾病:MOSF,心肺復(fù)蘇其他疾病:重度喉梗阻，顱內(nèi)高壓癥胸部手術(shù)或外傷血?dú)夥治龇虾羲?biāo)準(zhǔn)相對禁忌：氣道異物，肺氣漏喉罩人工氣道氣囊喉
5、罩導(dǎo)管（一）傳統(tǒng)機(jī)械通氣方法為一類傳統(tǒng)和最常用的通氣方法需氣管插管或切開通氣模式：CMV，IMV，PTV，······更新通氣參數(shù)：結(jié)合年齡和疾病特點呼吸管理：鎮(zhèn)靜，氣道護(hù)理理想目標(biāo)：自主呼吸適中，人機(jī)合拍氧合良好，血?dú)夥治稣C(jī)械呼吸的治療作用和副作用機(jī)械通氣對生理的影響通氣方式的切換原理P1P2P3PCVVCVVCV時壓力、流量變化ttPFPausePIPPEEPITVT＝F×IT定壓通氣時壓力、流量變化ttPFVTPIPPEEPPTV-patienttriggerventilation病人自主呼吸觸發(fā)同步通氣通
6、氣效率提高：PIP↓，氣道內(nèi)氣體紊流↓，VT↑呼吸功降低↓臨床情況便于觀察不良反應(yīng)下降：循環(huán)障礙，氣漏，慢性肺病減少藥物應(yīng)用：鎮(zhèn)靜劑，肌松劑前提：同步通氣反應(yīng)時間短，自主呼吸節(jié)律及力量注意：同步呼吸觸發(fā)靈敏度ASV-adaptivesupportvent預(yù)設(shè)每分通氣量(VE)結(jié)合自主呼吸給予指令通氣，完成VE避免通氣頻率過快或PEEPi避免死腔通氣過大通氣狀態(tài)可以調(diào)節(jié)，可以設(shè)定壓力限制預(yù)調(diào)參數(shù)：體重，通氣量比率，壓力限制ASVRRVtVTfRVE=VT×fRASV工作窗BWVE%FiO2PEEPCPAP自主呼吸下周期
7、性壓力釋放改善病變肺的氣體交換協(xié)助正常肺泡氣體排空肺容量變化小APRV(AirwayPressureReleaseVentilation)APRV（二）肺保護(hù)通氣(LPV)策略應(yīng)用背景：ARDS，難治性呼衰，高通氣參數(shù)呼吸相關(guān)肺損傷：加重病情增加病死率？永久性肺損害？LPV設(shè)置低吸氣峰壓(防止肺泡過膨)：<20～30cmH2O病人觸發(fā)通氣（PTV）：流量，壓力小潮氣量6～8ml/kg允許性高碳酸血癥（PHC）70~80mmHg適當(dāng)PEEP：維持肺泡開放5~20cmH2O美國ARDS協(xié)作組多中心RCT研究861例成人A
8、RDS低潮氣量通氣組死亡率顯著降低（31%vs39.8%，P=0.007）小潮氣量通氣避免吸氣末肺泡過度擴(kuò)張及壓力增高ARDSNet.NEnglJMed2000;小潮氣量常規(guī)潮氣量肺順應(yīng)性ml/cmH2O/kg病死率N=861同步觸發(fā)方式方式探頭放置觸發(fā)范圍反應(yīng)時間(ms)壓力氣道近端0~-5cmH2O40~100氣流通氣管道0.2L/min5
