電子病歷質(zhì)控制度

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1、住院電子病歷質(zhì)控制度一、住院電子病歷質(zhì)控方法及過程醫(yī)院將PDCA循環(huán)法應(yīng)用于電子病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控中，按照質(zhì)量管理工作計(jì)劃，認(rèn)真組織實(shí)施。醫(yī)院設(shè)置專（兼）職電子病歷質(zhì)控人員，質(zhì)控人員在質(zhì)控過程中對發(fā)現(xiàn)的一些細(xì)小問題，通過軟件信息窗口反饋給主管醫(yī)生，要求主管醫(yī)生及時(shí)改正；同時(shí)，質(zhì)控人員將缺陷信息登記備案。對一些共性問題或違反原則的問題，專職質(zhì)控人員每星期以“病歷質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)目標(biāo)責(zé)任書”的形式及時(shí)呈報(bào)給醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科將缺陷信息反饋給相應(yīng)科室，并督促科室整改。如此循環(huán)往復(fù)，不斷加強(qiáng)醫(yī)療病歷質(zhì)量管理。所有運(yùn)行病歷缺陷將與科室績效獎金掛鉤。二、住院電子病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控重

2、點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)控即實(shí)時(shí)監(jiān)測病歷運(yùn)行情況,包括“病歷書寫時(shí)限監(jiān)控、病歷書寫內(nèi)容質(zhì)控，以及重點(diǎn)病人監(jiān)控等”。(一)病歷書寫時(shí)限質(zhì)控：《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）對病歷書寫時(shí)限有明確規(guī)定（詳見附件），及時(shí)書寫病歷是基本要求。病歷書寫不及時(shí)完成，病歷內(nèi)涵質(zhì)量無從談起。(二)病歷病人監(jiān)控：本院床位多，質(zhì)控醫(yī)師少，結(jié)合運(yùn)行病歷的特點(diǎn)，為保障醫(yī)療安全，每日抽查重點(diǎn)病歷，選擇“死亡病歷、醫(yī)囑病危病重病歷、診斷疑難病歷、糾紛病歷、出現(xiàn)并發(fā)癥病歷、再次手術(shù)病歷、住院時(shí)間長或花費(fèi)多的病歷”作為質(zhì)控重點(diǎn)。評分標(biāo)準(zhǔn)參照《重慶市住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2013）》。(

3、三)病歷書寫內(nèi)容質(zhì)控：1、領(lǐng)會《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的精神，入院記錄、手術(shù)記錄、出院記錄、知情同意書等是病歷的客觀記錄部分，患方或醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以申請復(fù)印，因此，需強(qiáng)調(diào)對病歷客觀記錄部分的質(zhì)控。2、依據(jù)疾病的發(fā)展階段不同，遵循重點(diǎn)質(zhì)控原則，把握病歷內(nèi)涵質(zhì)量的質(zhì)控：⑴若疾病診斷尚未明確，質(zhì)控重點(diǎn)關(guān)注在病史是否詳細(xì)、查體是否完整、輔助檢查是否及時(shí)，上級醫(yī)師查房是否有診斷、分析；⑵若疾病診斷明確，質(zhì)控重點(diǎn)關(guān)注治療是否合理，用藥后對病情的觀察是否仔細(xì)、準(zhǔn)確；⑶手術(shù)病歷的質(zhì)控重點(diǎn)在圍手術(shù)期；⑷對疑難、危重病例，質(zhì)控重點(diǎn)在于檢查醫(yī)療制度的落實(shí)情況；⑸重要化驗(yàn)結(jié)果是否

4、分析，重要病情變化是否與患方溝通并記錄、病歷是否有明顯錯誤復(fù)制等環(huán)節(jié)質(zhì)控重點(diǎn)。3、重點(diǎn)質(zhì)控病歷書寫能力不足、常出問題，以及病歷書寫經(jīng)常不及時(shí)的醫(yī)師；同理，某科室出現(xiàn)階段性病歷質(zhì)量下滑，科室將被列入階段性重點(diǎn)質(zhì)控對象。三、住院電子病歷質(zhì)控管理要求(一)病歷書寫時(shí)限監(jiān)控正常時(shí)限監(jiān)控（詳見附件）。(二)醫(yī)師系統(tǒng)權(quán)限改變：1、凡醫(yī)師本人簽名確認(rèn)完成的醫(yī)療文書，均不能再修改，但可被有權(quán)限的上級醫(yī)生修改，修改痕跡保留。上級醫(yī)生修改的文件帶有標(biāo)記，限制文件修改和刪除。2、臨床醫(yī)師將不能修改各醫(yī)療文書的記錄時(shí)間。(三)獎罰：1、當(dāng)臨床醫(yī)師由于某些原因未能在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)完

5、成病歷，該病歷將被鎖定，質(zhì)控人員通過解鎖管理界面將醫(yī)師被鎖定的病歷進(jìn)行解鎖，醫(yī)師才可以繼續(xù)書寫、完成病歷。各臨床醫(yī)師主管病人的病歷解鎖次數(shù)等統(tǒng)計(jì)信息將納入個(gè)人考核?？紤]臨床工作實(shí)際，每月要求“解鎖”超過三人次的，每增加一人次扣獎金200元。因住院醫(yī)師書寫延遲的，扣罰住院醫(yī)師，因上級醫(yī)師修改簽名延遲的，扣罰相應(yīng)主治醫(yī)、副主任醫(yī)、主任醫(yī)師。2、環(huán)節(jié)質(zhì)控糾錯量化為質(zhì)控扣分，體現(xiàn)在每月對各科室的醫(yī)療質(zhì)量考評中，與科室總體績效獎金按照扣分高低掛鉤。3、對書寫及時(shí)、格式規(guī)范、內(nèi)涵質(zhì)量有較好的醫(yī)師，醫(yī)院結(jié)合工作量比例給予獎勵；全院每月獎勵綜合排名前5的醫(yī)師，獎金標(biāo)準(zhǔn)為5

6、00元、400元、300元、200元、100元。醫(yī)師綜合考核：工作量40%，內(nèi)涵質(zhì)量占25%，書寫及時(shí)性25%，書寫格式規(guī)范占10%。隨著醫(yī)院數(shù)字化的深入發(fā)展，電子病歷的廣泛應(yīng)用及電子病歷質(zhì)控優(yōu)越性的顯現(xiàn)，電子病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控將是未來的發(fā)展趨勢，仍需要在技術(shù)上不斷的探索、完善和改進(jìn)；在各臨床科室的積極配合下，我院在實(shí)施網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控過程中將逐步建立一套完整的質(zhì)控體系，及配套的管理制度和考核機(jī)制,切實(shí)提高電子病歷質(zhì)量。附件：《病歷書寫基本規(guī)范》對病歷書寫時(shí)限的規(guī)定衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）對病歷書寫時(shí)限在26個(gè)方面作了明確的規(guī)定：1

7、、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。2、首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。3、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。4、日常病程記錄對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄1次。5、日常病程記錄對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄1次。6、病?；颊卟〕逃涗浢刻熘辽?次。7、病重患者病程記錄每2天至少1次。8、搶救記錄搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。9、接班記錄應(yīng)當(dāng)接班后24小時(shí)內(nèi)完成。10、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入

8、后24小時(shí)內(nèi)完成。11、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。12、術(shù)