運(yùn)用電子病歷質(zhì)控提高病歷質(zhì)控效率[權(quán)威]

《運(yùn)用電子病歷質(zhì)控提高病歷質(zhì)控效率[權(quán)威]》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。

1、運(yùn)用電子病歷質(zhì)控提高病歷質(zhì)控效率-權(quán)威精品本文檔格式為WORD,感謝你的閱讀。最新最全的學(xué)術(shù)論文期刊文獻(xiàn)年終總結(jié)年終報(bào)告工作總結(jié)個(gè)人總結(jié)述職報(bào)告實(shí)習(xí)報(bào)告單位總結(jié)【摘要】隨著電子信息技術(shù)在醫(yī)院管理領(lǐng)域的應(yīng)用，電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)已成為醫(yī)療質(zhì)量管理中病案質(zhì)量控制的不可或缺的一項(xiàng)模式。與傳統(tǒng)病歷質(zhì)控模式相比，它具有很明顯的功能優(yōu)勢(shì)和應(yīng)用價(jià)值。木文著重介紹了電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)在北京大學(xué)人民醫(yī)院的運(yùn)行組成、結(jié)果反饋及優(yōu)勢(shì)，為醫(yī)院電子病歷質(zhì)控管理工作的深入開展提供了依據(jù)?！娟P(guān)鍵詞】電子病歷；質(zhì)量控制；優(yōu)勢(shì)質(zhì)量是醫(yī)院管理工作永恒的主題，醫(yī)院的生存和發(fā)展與管理的質(zhì)量息息相關(guān)。而在醫(yī)療質(zhì)量管理

2、當(dāng)中，病歷質(zhì)量的管理和控制又是一個(gè)重耍的壞節(jié)。由于病歷是醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者診療過程的全部記載，是衡量醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)［1］。因此，病歷質(zhì)量控制的好壞，直接影響醫(yī)院的整體服務(wù)效果，關(guān)乎患者的利益，也保障著醫(yī)療服務(wù)的止常運(yùn)行。1傳統(tǒng)的病歷質(zhì)控模式在本院施行電子病歷之前，病歷質(zhì)控部門執(zhí)行傳統(tǒng)的病歷質(zhì)控模式，主要是派出人員下到臨床進(jìn)行運(yùn)行病歷的抽查及對(duì)出院終末病歷的逐一檢查。隨著臨床科室業(yè)務(wù)的不斷發(fā)展，出入院患者數(shù)量激增，傳統(tǒng)的病歷質(zhì)控方式逐步顯現(xiàn)出其具有的不足Z處。主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面。1.1檢查方式單一正如前述，派岀專職或兼職人員下科室進(jìn)行運(yùn)行病歷抽查或終末病歷檢查，基本都

3、是屬于隨機(jī)抽查的方式，不可能完全實(shí)現(xiàn)病歷的全部檢查，存在很大程度上的病歷漏檢的可能性，檢查結(jié)果也不能完整客觀地反映病歷的整體質(zhì)量情況［2］。1.2標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行隨意由于派出的病歷質(zhì)控人員專業(yè)的局限性，監(jiān)控的范圍僅限于形式、制度和相關(guān)專業(yè)方面，無法對(duì)一些內(nèi)在的，全面的質(zhì)量問題進(jìn)行把關(guān)，容易在標(biāo)準(zhǔn)的掌握上過松或過緊。1.3缺乏白控由于質(zhì)控人員的存在，很多臨床醫(yī)師平時(shí)不注重自身學(xué)習(xí)提高，而將對(duì)病歷質(zhì)量的檢查依賴于質(zhì)控人員，查出來則改，沒查到則縱容，長此以往，不利于病歷書寫質(zhì)量的提高。1.4返修病案記錄容易失真對(duì)出現(xiàn)問題終末病歷返回科室進(jìn)行修改，往往由于患者出院已久，經(jīng)治醫(yī)師無法準(zhǔn)確

4、回憶當(dāng)時(shí)的相關(guān)情況，經(jīng)修改后的病歷主觀因素偏多，病歷的真實(shí)性、準(zhǔn)確性難以保證，為日后可能出現(xiàn)的醫(yī)療官司埋下隱患[3]02電子病歷質(zhì)控模式鑒于上述傳統(tǒng)病歷質(zhì)控模式的不足，本院適時(shí)地引進(jìn)了目前的電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)。利用該系統(tǒng)，通過對(duì)電子病歷的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量以及終末質(zhì)量與管理，質(zhì)控部門不但能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正病歷中的錯(cuò)誤問題，減少和避免醫(yī)療事故、差錯(cuò)和糾紛的發(fā)生，而且可以真實(shí)反映各科室疾病診療的情況。2.1電子病歷質(zhì)控的功能優(yōu)勢(shì)電子病歷質(zhì)控利用其強(qiáng)大的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，依托于結(jié)構(gòu)化的電子病歷，以完成病歷的時(shí)間、醫(yī)囑執(zhí)行情況、模板調(diào)用為質(zhì)控的節(jié)點(diǎn)[4],綜合利用，實(shí)現(xiàn)病歷質(zhì)量監(jiān)測控

5、制自動(dòng)化的功能[5]。作為一種新型的病歷質(zhì)控模式，電子病歷質(zhì)控的構(gòu)成部分包括標(biāo)準(zhǔn)化電子病歷、醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)及環(huán)節(jié)質(zhì)控點(diǎn)的設(shè)置，各部分之間相輔相成，融為一體，綜合體現(xiàn)質(zhì)控運(yùn)行能力。標(biāo)準(zhǔn)化電子病歷的廣泛應(yīng)用可以為電子病歷質(zhì)控提供適宜的平臺(tái)。同時(shí)，電子病歷質(zhì)控利用電子病歷中內(nèi)嵌含醫(yī)療質(zhì)控內(nèi)容的環(huán)節(jié)質(zhì)控點(diǎn)，通過獲取相關(guān)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行評(píng)價(jià)、識(shí)別，以實(shí)現(xiàn)病歷的全程跟蹤監(jiān)測。因此，將電子病歷質(zhì)控建立在一個(gè)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一、高質(zhì)量的電子病歷模板的基礎(chǔ)上[6],這樣的系統(tǒng)既能高效快速地完成病歷書寫，又能夠起到簡化、輔助和規(guī)范病歷書寫的作用，還可以起到管理、查詢和分析統(tǒng)計(jì)的作用

6、，因此，它能夠顯著提高病歷書寫完成效率和質(zhì)量。2.2電子病歷質(zhì)控方式構(gòu)成木院的電子病歷質(zhì)控主要由質(zhì)控員檢查、質(zhì)控組檢查、專家組檢查和信息系統(tǒng)篩查四種方式組成。首先由質(zhì)控員檢查。各病房質(zhì)控員按照《北京大學(xué)人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》，每月抽檢本科室運(yùn)行病歷5?10份，并通過電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)評(píng)分；其次為質(zhì)控組檢查。醫(yī)務(wù)處質(zhì)控組成員和病歷質(zhì)控專家組成病歷質(zhì)控小組，定期到病房抽檢運(yùn)行病歷，包括病歷完成的時(shí)效性、書寫病歷的內(nèi)容、格式及排列順序等［7］；第三為專家組檢查。由科主任推薦每科室2?3名副主任醫(yī)師以上醫(yī)師，組成醫(yī)院病歷內(nèi)涵檢查專家組，隨后由醫(yī)務(wù)處組織專家組每年抽檢運(yùn)行病歷，

7、覆蓋科室100%；最后是信息系統(tǒng)篩查。通過電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)按照《北京大學(xué)人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》，檢查病歷記錄是否在時(shí)限內(nèi)完成，覆蓋病案100%o2.3電子病歷質(zhì)控的主要內(nèi)容目前，木院的電子病歷質(zhì)控已經(jīng)進(jìn)入了較為成熟的階段，通過技術(shù)實(shí)現(xiàn)，已經(jīng)可以對(duì)以下病歷內(nèi)容進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，包括入院24h未完成入院記錄、入院8h未完成首程記錄、入院48h內(nèi)未完成主治醫(yī)師首次查房記錄、入院72h內(nèi)未完成（副）主任醫(yī)師首次查房記錄、新入院前3d未每H記錄病程記錄、病歷召回修改情況、終末不合格病歷、癌痛規(guī)范化治療病歷質(zhì)控情況、會(huì)診記錄未按時(shí)完成情況（會(huì)診超時(shí)后