血液病概論與化療藥物使用

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血液病概論與化療藥物使用

1造血系統(tǒng)造血器官：出生后-骨髓造血干細(xì)胞（HSC）：特點(diǎn)-自我復(fù)制、自我更新和分化成熟。髓系和淋巴系HSC抗原標(biāo)志CD34+\CD38-\CD33-\HLA-DR-

2BloodCellandLymphocyteDevelopmentSTEMCELLSMultipotentialHematopoiticCellsMultipotentialLymphocyticCellsDifferentiate&Matureinto6TypesofBloodCellsDifferentiate&Matureinto3TypesofLymphocytesRedCellsBasophilsNeutrophilsMonocytesEosinophilsPlateletsTLymphocytesBLymphocytesNaturalKillerCells

3血細(xì)胞正常值

4血液系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病的范疇：各種血細(xì)胞（RBC、WBC、PLT）增高或降低、或者質(zhì)的異常，凝血因子的變化及血管病變。

5血液系統(tǒng)疾病分類紅細(xì)胞疾病白細(xì)胞疾病出凝血疾?。ㄑ“寮澳蜃?、血管異常）復(fù)合因素

6血液病臨床表現(xiàn)貧血發(fā)熱出血或血栓形成肝、脾、淋巴結(jié)腫大、骨痛其它

7血液病特殊的實(shí)驗(yàn)診斷A血涂片分類（含RBC和Plt形態(tài)）BM檢查（BM室、白血病實(shí)驗(yàn)室）形態(tài)學(xué)(M)免疫分型(I)組織化學(xué)染色(C)細(xì)胞遺傳學(xué)：染色體、融合基因LN和BM活檢：病理+免疫組化CSF：幼稚細(xì)胞

8血液病特殊的實(shí)驗(yàn)診斷B貧血實(shí)驗(yàn)室營養(yǎng)性：鐵3項(xiàng)、鐵蛋白葉酸（血清和RBC）、VitB12溶血性：FHb，Coombs、Ham、糖水、COF、尿Rous，RBC壽命，CD55、CD59遺傳性：RBC滲透脆性、Hb電泳、G-6-PD、PK酶等。尿卟啉、尿卟啉原

9血液病特殊的實(shí)驗(yàn)診斷C血栓與止血實(shí)驗(yàn)室：束臂試驗(yàn)、IVY-BT血小板粘附和聚集、PAIgDIC檢查凝血因子水平LA等凝血抑制物易栓癥：APC-R、PC、PS、AT-III、HCT等

10BM的診斷價(jià)值（1）BM可以確診的血液?。喝辫F性貧血巨幼紅細(xì)胞性貧血再生障礙性貧血白血病MDS惡性組織細(xì)胞?。ㄓ嘘栃园l(fā)現(xiàn)者）多發(fā)性骨髓瘤高雪病、尼曼-匹克病等

11BM的診斷價(jià)值（2）結(jié)合臨床、血象等，可以診斷的血液病：溶血性疾?。òㄇ蜇毜龋┱嫘约t細(xì)胞增多癥急性粒細(xì)胞缺乏原發(fā)性骨髓纖維化脾功能亢進(jìn)淋巴瘤或其他腫瘤累及骨髓ITP等

12BM的診斷價(jià)值（3）有助于鑒別診斷：AA與MDS白血病與類白血病粒系增生或低下的白細(xì)胞減少等

13貧血原因營養(yǎng)性再生障礙性惡性血液病遺傳性溶血性慢性病

14貧血的處理病因治療輸血治療：成份輸血：濃集RBC、洗滌紅細(xì)胞、血漿等。輸血并發(fā)癥：核對血型！表現(xiàn)：發(fā)熱、過敏、溶血等預(yù)防和處理

15血液病發(fā)熱原因感染：細(xì)菌、真菌、病毒（皰疹、MCV）等原發(fā)?。耗[瘤、粒細(xì)胞減少藥物熱：化療藥物、生物制劑、抗生素等吸收熱：

16發(fā)熱處理控制感染：抗生素、抗真菌、抗病毒原發(fā)病治療：化療、G-CSF對癥支持、護(hù)理：口腔、肛門

17出血原因血小板減少凝血因子缺乏血管異常纖溶亢進(jìn)凝血抑制物復(fù)合因素：DIC等

18出血的處理除治療原發(fā)病外，給予：輸注血小板輸注凝血因子：血友病等止血藥物DIC處理制動，注意飲食、通便等

19血栓性疾病易栓征（Thrombophilia）：先天性：APC抵抗癥、PC、PS、AT-III缺乏、HHCT等，多致靜脈血栓。后天性：APS、HHCT、Trouseou等，動脈或靜脈血栓。

20血栓性疾病的治療溶栓：tPA、uK抗凝：肝素/LMWH/DTI：APTT或Anti-Xa華發(fā)令：PT抗血小板藥物：抑制血小板聚集

21化療原則早期足量聯(lián)合間歇維持個(gè)體化

22化療藥物種類1.烷化劑：CTX、異環(huán)、氮芥類、DITC、BCNU、馬利蘭、馬法蘭（愛克蘭）等2.抗代謝藥：MTX、Ara-C、Hu、6-MP等3.抗生素類：蒽環(huán)類（DNR、ADM等）、BL等4.天然/生物堿類：VCR、VLB、HT、VP16等5.激素類：治療淋巴系統(tǒng)腫瘤6.抗體類：Rituximab(美羅華)、抗CD25(OKT26)、抗CD33、抗CD52(Campath-1)7.雜類：鉑制劑、L-Asp、MTZ、AMSA、ATRA、As2O3等

23化療藥物副作用及預(yù)防(1)1.常見：消化道、脫發(fā)、骨髓抑制。2.高尿酸、高K+血癥：多種藥物、初治病例。別嘌呤醇、水化和堿化尿液、利尿。3.過敏：L-Asp（5~20%）、博來/平陽霉素、VP16、VM-26、MTX、卡鉑、美羅華、健擇（25%）。4.藥物熱：HHT、Ara-C、BLM（30%）、平陽霉素、順鉑、VP16、美羅華。5.粘膜炎：MTX、Ara-C、AMSA、卡氮芥、DNR、ADM等

24化療藥物副作用及預(yù)防(2)6.局部刺激、靜脈炎：氮芥類、VCR/VDS、蒽環(huán)類、ATG、VP16、VM-26。0.5-1.0%Procarine封閉、MgSO4濕敷、靜脈炎軟膏、紫色消腫膏。7.低血壓：VCR、VP16、美羅華、甲基芐肼、健擇。8.出血性膀胱炎：CTX、異環(huán)磷酰胺、L-Asp。水化、堿化尿液、Mesna（CTX和異環(huán)時(shí)）。9.肝毒性：MTX、CTX、DNR、Ara-C、L-Asp、VP16、氮芥、BCNU、ATRA、As2O3、BLM、順鉑/卡鉑、AMSA、健擇（Gemcitabine）等。保肝治療（谷胱甘肽等）。

25化療藥物副作用及預(yù)防(3)10.心肌毒性：蒽環(huán)類(DNR、ADM、MTZ等)、HHT、As2O3、AMSA、VDS/VCR、BLM、異環(huán)、健擇?？捎栝T冬氨酸鉀鎂。11.腎毒性：異環(huán)磷酰胺、MTX、吡喃阿霉素、順鉑/卡鉑、L-Asp、VP16、VDS、DNR、卡氮芥、As2O3（？）。腎小管毒性：順鉑。水化。12.神經(jīng)毒性：VCR/VDS、Ara-C、L-Asp、MTX、Topotecan、CTX和異環(huán)、瘤可寧、DITC、ADM、甲基芐肼、氮芥、順鉑/卡鉑、VP16、美羅華、Fludarabin、健擇。As2O3？13.耳毒性：順鉑/卡鉑。

26化療藥物副作用及預(yù)防(4)14.皮膚色素沉著：平陽霉素、馬利蘭、CTX、ADM等。15.ATRA：高顱壓、高白細(xì)胞和維甲酸綜合征。表現(xiàn)、處理。16.L-Asp：急性胰腺炎、高血糖（DM）、低蛋白血癥、低纖維蛋白原血癥及多種凝血因子減少（出血）。過敏反應(yīng)發(fā)生率5~20%。L-Asp皮試：制成20IU/ml的皮試液，用0.1ml皮試液（約2.0IU）做皮試，至少觀察1hr。必須皮試（-）才能用藥，但皮試（-）并不能完全排除過敏反應(yīng)的可能性。

27化療藥物副作用及預(yù)防(5)遠(yuǎn)期副作用：1.激素副作用：近期、遠(yuǎn)期。2.肺間質(zhì)纖維化：BCNU、馬利蘭、馬法蘭、BLM(10~23%)、平陽霉素、MTX、瘤可寧。3.生殖系統(tǒng)損害：多種化療藥物。4.繼發(fā)第二腫瘤：氮芥、卡氮芥、CTX、MTX、鉑劑等多種藥物。

28一些特殊用法(1)避光使用：鉑制劑、米托蒽醌，VP16。僅靜脈推注：蒽環(huán)類。勿靜脈推注：HHT、L-Asp、VP16、卡氮芥等。現(xiàn)用現(xiàn)配：L-Asp、蒽環(huán)類、抗生素類。僅以NS溶化：VP-16、VM-26、IDA。僅以5%GS溶化：吡喃阿霉素、楷萊、AMSA?？梢訧T者：MTX、Ara-C、Dex、美羅華。

29一些特殊用法(2)可透過BBB者：VM-26、卡氮芥、Ara-C、Topotecan、尼莫司汀、HU。部分透過：MTX、異環(huán)、氮芥、VP-16、馬法蘭、BLM、DITC、As2O3。可以腔內(nèi)注射者：氮芥(10~20mg)消瘤芥(AT-1258，20mg)順鉑(30~60mg)BLM(20-40mg)EPI(60mg)MTX(30~40mg)、ADM(30~40mg)Epirubicin(50-60mg)、VP16(100-200mg/m2)IL-2(50萬U)。

30藥物總量蒽環(huán)類：ADM?500mg/m2,DNR/EPI?750mg/m2。博來霉素：400mg。氮芥：30~50mg。甲基芐肼：7~10g.CTX：8~10g/次。Ara-C?36g/次。

31蒽環(huán)類藥物與相對的心臟毒性

32主要化療方案

33AML誘導(dǎo)治療標(biāo)準(zhǔn)方案：DADNR40~50mg/m2/d，i.v.d1~3Ara-C100~150mg/m2/d，i.v.d1~7參考方案：HAHHT3~4mg/m2/d，i.v.d1-7Ara-C100~150mg/m2/d，i.v.d1-7APL(AML-M3):ATRA20~40mg/m2/d，pod1~45As2O310mg/d，i.v.d1-28

34CAG-Priming方案適于難治性（復(fù)發(fā)、耐藥）、骨髓低增生或粒缺及老年AML患者。用法：G-CSF300ug,iH,d1-14Ara-C10~25mg,iH,q12h,d1-14Acla10mg,ivdrip,d1-8

35AML鞏固治療第1年共3個(gè)循環(huán)以下方案治療：(1)DA：同上。(2)MD-Ara-C:Ara-C1.0g/m2/次，i.v.Q.12h，d1-d3(3)HE：HHRT3~4mg/m2/d，i.v.d1-7VP-16100mg/d，i.v.d1-7

36AML-M3鞏固治療第1年共3個(gè)循環(huán)以下方案治療：(1)DA：同上。(2)HE：HHRT3~4mg/m2/d，i.v.d1-7VP-16100mg/d，i.v.d1-7(3)As2O310mg/d，i.v.d1-28（注：化療間歇期或一直服用ATRA）

37ALL誘導(dǎo)方案標(biāo)準(zhǔn)方案：VDLPVCR1.5mg/m2/d，i.v.d1,8,15,22DNR40~50mg/m2/d，i.v.d1~3L-ASP6000U/m2/d，i.m.d17~28Pred.40~60mg/m2/d，po，d1~14，d15始逐漸減量至d28停用參考方案：VDCPVCR1.5mg/m2/d，i.v.d1,8,15,22DNR40~50mg/m2/d，i.v.d1~3,15~17CTX600mg/m2/d，i.v.d1,15Pred.40~60mg/m2/d，po，d1~14，d15始逐漸減量至d28停用。

38ALL鞏固方案第1年共3個(gè)循環(huán)以下方案治療：(1)VDLP或VDCP。(2)HD-MTX：MTX1~1.5g/m2（現(xiàn)傾向3~5g/m2）1/3量在0.5~1小時(shí)內(nèi)靜脈快速滴入，余2/3量維持24小時(shí)靜脈滴入。同時(shí)鞘內(nèi)注射MTX10mg。停藥24小時(shí)后始用CaFH49~12mg/m2（或根據(jù)血MTX濃度給藥），i.m.Q.6h，共8次進(jìn)行解救。(3)EA：VP16100mg/m2/d，i.v.d1~7Ara-C100~150mg/m2/d，i.v.d1~7。

39HL治療方案1.MOPP：每28天重復(fù)一次氮芥6mg/m2i.v.d1、d8VCR1.4mg/m2i.v.d1、d8甲基芐肼100mg/m2pod1~14Pred.40mg/m2pod1~142.ABVD：每28天重復(fù)一次ADM25mg/m2i.v.d1、d15平陽霉素10mg/m2i.v.d1、d15VCR1.4mg/m2i.v.d1、d15DITC375mg/m2i.v.d1、d15

40NHL治療方案(1)CHOP：每21天重復(fù)一次:CTX750mg/m2i.v.d1ADM50mg/m2i.v.d1VCR1.4mg/m2i.v.d1Pred.100mg/日p.o.d1~5

41NHL二線方案(1)1.CE:每21天重復(fù)一次卡鉑400mgi.v.d1VP-16100mgi.v.d1~42.ESHAP:VP16100mg,i.v.d1-4順鉑25mg/m2,i.v.d1-4甲強(qiáng)龍500mg/m2,i.v.d1-4Ara-C1g/m2,i.v.Q12h,d5

42NHL二線方案(2)3.MINE:Iso.2.0g,i.v.d1-3Mesna0.4g,i.v.0、4、8hrMito.7.5mg/m2,i.v.d1~(3)VP16100mg,i.v.d1-44.NIMP:Mit.15mg,I.v.D1Iso.2g,I.v.D1-3MTX1.5g,I.v.D1Pred.60mg,po,d1-5

43MM治療方案（1）M2方案：初治病例。間歇2周，5周為一療程。BCNU0.5~1.0mg/kgivd1CTX10mg/kgiv.d1Melphalan0.25mg/kgPO.d1~4（或0.1mg/kg,d1~7）Pred.1mg/kgPOd1~7o.5mg/kgPOd8~14VCR0.03mg/kgivd21可同時(shí)給予：博寧90mgiv.drip,每28天一次。反應(yīng)停200~400mg/日。

44MM治療方案（2）耐藥病例1.VAD方案：25天為一療程VCR0.4mgivdrip24hd1~4ADM10mg/m2ivdrip24hd1~4Dex.40mgpod1-d4d9-d12d17~202.EDAP方案：28天為一療程。VP16100mg>ivdripd1~5Dex.25mgPOd1~7ADM30mgivd1~2Carboplatin200mgivdripd1~2

45關(guān)于造血干細(xì)胞移植機(jī)理適應(yīng)癥干細(xì)胞采集時(shí)機(jī)預(yù)處理干細(xì)胞回輸造血與免疫重建