2.間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病-佟萬(wàn)成

《2.間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病-佟萬(wàn)成》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。

間質(zhì)性肺疾病和結(jié)節(jié)病interstitiallungdisease&sarcoidosis南方醫(yī)院呼吸科佟萬(wàn)成

1一、概述

2肺間質(zhì)疾病的概念interstitiallungdisease,ILD是一組主要累及肺間質(zhì)、肺泡和（或）細(xì)支氣管的肺部彌漫性疾病，通常稱作彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾?。╠iffuseparenchymallungdisease,DPLD）

3肺間質(zhì)的概念肺間質(zhì)：是指肺泡間、終末氣道上皮以外的支持組織，包括血管和淋巴組織。正常的肺間質(zhì)包括兩種成分：細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)。肺實(shí)質(zhì)：各級(jí)支氣管和肺泡結(jié)構(gòu)。

4發(fā)病機(jī)制病因→肺泡上皮細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞→肺泡、間質(zhì)、血管炎→炎癥細(xì)胞、免疫效應(yīng)細(xì)胞進(jìn)入肺內(nèi)并釋放介質(zhì)→炎癥發(fā)展→成纖維細(xì)胞活化，增殖及產(chǎn)生膠原和細(xì)胞外基質(zhì)→肺間質(zhì)纖維化。

5肺間質(zhì)疾病的分類

6依病因分類－－－病因明確的ILD職業(yè)/環(huán)境相關(guān)的ILD無(wú)機(jī)粉塵(矽肺、石棉肺、煤工塵肺及慢性鈹肺等)有機(jī)粉塵/外援性過(guò)敏性肺泡炎、空調(diào)－濕化器肺、有害氣體/煙霧(二氧化硫、氮氧化物、金屬氧化物煙霧、烴化氧化物、二異氰甲苯和熱原樹脂)藥物/治療相關(guān)的ILD抗腫瘤藥物(博萊、絲裂霉素、白消胺、氨甲碟呤)心血管藥物(胺碘酮、肼苯達(dá)嗪)抗生素及化學(xué)藥物相關(guān)(呋喃妥因、水楊酸偶氮磺胺吡啶)口服避孕藥海洛因、阿片、非甾體類抗炎制劑口服降糖藥物抗痙攣藥(大侖丁、酰胺咪嗪)高濃度氧療放射線照射誤服百草枯其它(青霉胺、秋水仙堿、金制劑、三環(huán)類抗抑郁藥、美散痛、中藥柴胡)肺感染性的ILD：血播肺結(jié)核、PCP、病毒性肺炎慢性心臟病相關(guān)性的ILD：左心室功能不全、左至右異常分流ARDS恢復(fù)期癌性淋巴管炎慢性腎功能不全相關(guān)的ILD移植物排斥反應(yīng)相關(guān)的ILD

7依病因分類－－－病因未明的ILD原發(fā)性肺疾病的ILD特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(idiopathicinterstitialpneumonia)(1978)特發(fā)性肺纖維化/普通型間質(zhì)性肺炎(IPF/UIP)急性間質(zhì)性肺炎(AIP)特發(fā)性非特異性間質(zhì)性肺炎(INSIP)特發(fā)性脫屑型間質(zhì)性肺炎/呼吸性細(xì)支氣管炎間質(zhì)性肺病(DIP/RBILD)閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎(BOOP)結(jié)節(jié)病肺淋巴脈管平滑肌瘤病(LAM)膠原血管病相關(guān)的ILD:RA,PSS,SLE,PM/DM,Siogren綜合征,MCTD,AS肺血管炎相關(guān)性的ILD:Wegener肉芽腫，Churg-Strauss綜合征微小多血管炎(MPA)壞死性結(jié)節(jié)樣肉芽腫病(NSG)淋巴增殖性疾病相關(guān)性的ILD:淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎(LIP)淋巴瘤樣肉芽腫遺傳性疾病相關(guān)的ILD:家族性肺纖維化、結(jié)節(jié)性硬化病、神經(jīng)纖維瘤病、Hemansky-Pudlak綜合征、Nieman-Pick病、Gaucher病、Weber-Christian病其它ILD:免疫母細(xì)胞性淋巴結(jié)病、支氣管中心性肉芽腫、Langerhans組織細(xì)胞增生癥(LGH)、淀粉樣變性

8肺間質(zhì)疾病的診斷一、臨床表現(xiàn)癥狀：進(jìn)行性氣短和干咳，不同程度的乏力，食欲不振，體重減輕和關(guān)節(jié)痛等。體征：早期→無(wú)陽(yáng)性所見，可見杵狀指（趾）→Velcro音（吸氣時(shí)、雙肺底）→晚期，Ⅰ型呼吸衰竭。

9肺間質(zhì)疾病的診斷二、影像學(xué)檢查磨玻璃樣陰影（肺泡炎）→雙肺顯示彌漫性斑點(diǎn)結(jié)節(jié)狀，網(wǎng)狀或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀陰影→蜂窩肺。HRCT對(duì)早期肺纖維化及蜂窩肺有很大的診斷價(jià)值。

10肺間質(zhì)疾病的診斷三、呼吸功能檢查限制性通氣功能障礙：肺活量和肺總量減低，殘氣量隨病情進(jìn)展而減低。肺順應(yīng)性差彌散功能早期降低→中晚期出現(xiàn)通氣與血流比例失調(diào)，因而出現(xiàn)低氧血癥，并引起代償性過(guò)度通氣導(dǎo)致低碳酸血癥。

11肺間質(zhì)疾病的診斷四、支氣管肺泡灌洗五、?血液檢查診斷價(jià)值有限。但血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶檢查對(duì)結(jié)節(jié)病診斷抗中性粒細(xì)胞漿抗體對(duì)韋格內(nèi)肉芽腫的診斷意義較大。六、肺活檢確診的重要手段創(chuàng)傷性大，患者難以接受。

12特發(fā)性肺纖維化（idopathicpulmonaryfibrosis,IPF）

13一、概述特發(fā)性肺纖維化：最常見的、原因不明的慢性間質(zhì)性肺疾病。歐洲學(xué)者稱其為隱原性致纖維化性肺泡炎(CFA)。特發(fā)性間質(zhì)性肺炎中病理表現(xiàn)為普通型間質(zhì)性肺炎（UIP）的一種獨(dú)立的疾病。

14二、病因和發(fā)病機(jī)制不明病因→巨噬細(xì)胞→趨化中性粒細(xì)胞至肺泡：破壞肺泡壁局部淋巴結(jié)→識(shí)別病因抗原→特異性淋巴細(xì)胞→克隆性增生→增生活化的淋巴細(xì)胞再循環(huán)到肺臟→啟動(dòng)特異性免疫反應(yīng)。

15三、臨床表現(xiàn)男女發(fā)病率相仿，好發(fā)40歲以后，起病隱襲。最突出的癥狀：進(jìn)行性呼吸困難，尤其是活動(dòng)后呼吸困難更為明顯。其它：不同程度的咳嗽，食欲減退、體重減輕、消瘦、無(wú)力等癥狀。后期：呼吸淺快，發(fā)紺；體征：吸氣時(shí)雙肺中下野可聞及Velcro音，杵狀指（趾）

16四、實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查胸部影像學(xué)雙肺可見彌漫性間質(zhì)病變陰影，以中下肺野邊緣部位為著。早期為磨玻璃樣變化，隨后出現(xiàn)結(jié)節(jié)與網(wǎng)狀影。結(jié)節(jié)大小不等，可分為粟粒(直徑<2mm)，小結(jié)節(jié)（2~3mm），中結(jié)節(jié)（3~5mm）。常為結(jié)節(jié)、線狀及網(wǎng)狀影共存。晚期出現(xiàn)蜂窩肺，肺容積縮小。

17蜂窩胸膜下蜂窩磨玻璃俯臥位磨玻璃

18IPF/尋常型間質(zhì)性肺炎(UIP)肺網(wǎng)格狀陰影和/或蜂窩樣改變，以下葉和周邊肺(胸膜下)顯著(與好發(fā)于肺上葉的其它ILD解剖分布不同)如：嗜酸粒細(xì)胞肉芽腫、結(jié)節(jié)病、硅肺、慢性嗜酸粒細(xì)胞性肺炎肺病變性質(zhì)不均一性，常見牽引性支氣管擴(kuò)張(假如早期兩肺沒有胸膜下蜂窩樣改變不利于UIP的診斷)

19HRCTina59-year-oldwomanwithahistoryofnon-productivecoughandprogressiveshortnessofbreathofseveralmonthsdurationHRCTshowsareasofground-glassopacitywithaperipheralandsubpleuralpredominance.Therearesomeassociatedreticularopacities.Thesubpleuraldistributionoftheseopacitiesissuggestiveofidiopathicpulmonaryfibrosisorothercauseofusualinterstitialpneumonia(UIP).IPF/尋常型間質(zhì)性肺炎(UIP)

20IPF/尋常型間質(zhì)性肺炎(UIP)Peripheralreticularopacity,mostatthebasesHoneycombingLowerlobevolumelossTractionbronchiectasis

21IPF/尋常型間質(zhì)性肺炎(UIP)

22HRCTFINDINGSINIPFSlidecourtesyofGRaghu,MD.

23IPF/尋常型間質(zhì)性肺炎(UIP)

24四、實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查肺功能檢查表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙，肺活量、肺總量減少；彌散功能降低；P（A-a）O2增大；肺順應(yīng)性下降。動(dòng)脈血?dú)夥治鰹榈脱跹Y，常伴有二氧化碳降低。

25四、實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查纖維支氣管鏡檢查：鏡下所見正常。支氣管肺泡灌洗液：早期示淋巴細(xì)胞增多，晚期示中性粒細(xì)胞增多肺活檢確診的重要手段

26SlidecourtesyofKOLeslie,MD.HISTOPATHOLOGICELEMENTSOFUIP

27SlidecourtesyofKOLeslie,MD.TEMPORALHETEROGENEITYOFUIP

28SlidecourtesyofKOLeslie,MD.HISTOPATHOLOGICELEMENTSOFUIP

29SlidecourtesyofKOLeslie,MD.TEMPORALHETEROGENEITYOFUIP

30INFLAMMATIONANDFIBROSISINUIPSlidecourtesyofKOLeslie,MD.

31CHRONICINTERSTITIALINFLAMMATIONINUIPSlidecourtesyofKOLeslie,MD.

32SlidecourtesyofKOLeslie,MD.FIBROBLASTICFOCIINUIP

33IPF/尋常型間質(zhì)性肺炎(UIP)

34五、IPF的診斷纖維支氣管鏡檢查：鏡下所見正常。支氣管肺泡灌洗液：早期示淋巴細(xì)胞增多，晚期示中性粒細(xì)胞增多肺活檢確診的重要手段

35特發(fā)性肺纖維化的診斷－－2000年ATS/ACCP/ERS非外科肺活檢診斷標(biāo)準(zhǔn)主要指標(biāo)1、排除其它引起間質(zhì)性肺病的原因2、肺功能異常——限制性通氣障礙及氣體交換障礙3、高分辨度CT（HRCT）顯示雙肺網(wǎng)狀及輕度毛玻璃狀陰影，晚期蜂窩肺，可伴少量磨玻璃影4、經(jīng)纖支鏡活檢或肺泡灌洗液檢排除其它診斷次要指標(biāo)年齡>50歲不能解釋的進(jìn)行性呼吸困難疾病時(shí)間>3個(gè)月雙下吸氣相細(xì)羅音（干性或Vecro音）

36IPF/尋常型間質(zhì)性肺炎(UIP)受累肺為斑片狀常缺乏肉芽腫樣改變

37IPF/尋常型間質(zhì)性肺炎(UIP)

38六、治療糖皮質(zhì)激素免疫抑制機(jī)肺移植對(duì)癥治療

39肺泡蛋白沉積癥(PulmonaryAlveolarProteinosis，PAP)

40肺泡及細(xì)支氣管中沉積著一種無(wú)一定形狀、不可溶性的蛋白性物質(zhì)，此物質(zhì)富含磷脂。不會(huì)刺激肺泡產(chǎn)生炎癥過(guò)程，肺纖維化極其輕微。病因未明，1958年Rosen等作為獨(dú)立疾病報(bào)道經(jīng)肺活檢及尸解證實(shí)27例，有病理學(xué)家認(rèn)為可能是由于環(huán)境因素所致。病理學(xué)特征：肺泡內(nèi)充滿過(guò)碘酸雪夫(PAS)反應(yīng)陽(yáng)性的蛋白樣物質(zhì)，含有大量的脂質(zhì)。臨床特點(diǎn)：起病初期發(fā)熱，繼之間歇期，繼而氣促、咳嗽、咳痰胸部影像學(xué)特征性改變：雙肺野呈現(xiàn)“網(wǎng)眼”狀及“地圖”樣改變血清乳酸脫氫酶升高肺泡蛋白沉積癥(PAP)－－概況

41先天性PAP(congenitalPAP,CPAP):非常少見，主要嬰兒，常染色體隱性遺傳獲得性PAP(acquiredPAP)=特發(fā)性(idiopathicPAP,IPAP)占PAP90％，無(wú)家族史，有部分繼發(fā)于另一種疾病或與另一種疾病相關(guān)。繼發(fā)性PAP(secondaryPAP)：病因主要有肺部感染：星形放線菌、結(jié)核分支桿菌、細(xì)胞內(nèi)鳥型分支桿菌、卡氏肺孢子蟲、巨細(xì)胞病毒血液系統(tǒng)惡性腫瘤以及其他改變患者免疫狀態(tài)的疾?。毫馨土觥籽?、HIV感染者少數(shù)可發(fā)生PAP礦物和化學(xué)物質(zhì)的吸入：吸入二氧化硅、鋁粉、殺蟲劑的患者具有PAP的病理特征，故推測(cè)無(wú)機(jī)粉塵或煙霧吸入可致肺泡蛋白沉積癥PAP－－分類

42肉眼觀：肺大部實(shí)變，重量增加，胸膜下黃色斑塊，切面可見不溶性黃色液體滲出，如無(wú)并發(fā)肺部感染，胸膜表面光滑，無(wú)蜂窩肺。顯微鏡下：肺泡及細(xì)支氣管腔內(nèi)充滿無(wú)定形、PAP染色陽(yáng)性富磷脂物質(zhì)。肺泡隔正?；蚍闻莞艏?xì)胞數(shù)目增多，肺泡隔無(wú)明顯纖維化，肺泡腔內(nèi)除具有巨噬細(xì)胞外，無(wú)炎癥表現(xiàn)。部分PAP病例反復(fù)發(fā)生肺炎其肺泡活檢亞急性、慢性炎癥表現(xiàn)。不溶性肺泡物質(zhì)中：?？砂l(fā)現(xiàn)大巨噬細(xì)胞，其胞質(zhì)PAP染色陽(yáng)性，巨噬細(xì)胞陷入不可溶的肺泡物質(zhì)中，最終死亡，形成“鬼影細(xì)胞”電鏡下：肺泡Ⅱ型細(xì)胞、肺泡腔、巨噬細(xì)胞內(nèi)均可見許多電子密度的層狀體，由環(huán)繞的三層磷脂構(gòu)成，其成分為肺泡表面活性物質(zhì)。肺泡蛋白沉積癥PAP－－病理

43BALF：外觀：牛奶狀或米湯狀，質(zhì)地如淤泥，比重高，常20分鐘內(nèi)沉至有生理鹽水的瓶底。檢驗(yàn)：肺泡內(nèi)蛋白樣沉積物可溶性很低，不為胰蛋白酶、乙酰半胱氨酸及肝素所降解。可溶性成分：血清蛋白質(zhì)：為主，其中IgG顯著升高，X－微球蛋白顯著降低糖蛋白磷脂細(xì)菌、真菌、分支桿菌、病毒培養(yǎng)均為陰性肺泡蛋白沉積癥PAP－－病理

44發(fā)病年齡：新生兒－72歲，最多見20－50歲性別：男:女＝2:1－4:1發(fā)病率：0.5/百萬(wàn)，美國(guó)每年有幾百萬(wàn)人被診為PAP轉(zhuǎn)歸：1/3:進(jìn)行性加重，嚴(yán)重者死亡，大部分患者死于低氧血癥，繼發(fā)肺部感染1/3:呈穩(wěn)定狀態(tài)1/3:臨床表現(xiàn)可有所改善，可能為疾病本身的自然緩解繼發(fā)性PAP：有報(bào)道合并血液系統(tǒng)惡性腫瘤：如淋巴瘤、白血病，尤其骨髓疾病(慢性骨髓性白血病合急性骨髓性白血病)有機(jī)塵吸入：免疫抑制患者繼發(fā)感染肺泡蛋白沉積癥PAP－－自然病程

45多數(shù)PAP患者起病隱匿，氣促：最常見（52％～79％），通常中等強(qiáng)度活動(dòng)后發(fā)生，以后進(jìn)展至休息時(shí)亦感氣促咯血、胸痛、乏力：可出現(xiàn)低熱：約1/3病例咳嗽、咳痰：大部分有咳嗽，痰呈乳白色泡沫狀，有時(shí)見塊狀、膠凍狀或管型咳出。體征：常不明顯肺受累部位可聞及吸氣相裂帛音是最常見（50％），晚期病例可出現(xiàn)中心性或外周性紫紺，約有1/3病例可有杵狀指。肺泡蛋白沉積癥PAP－－臨床表現(xiàn)

46肺泡蛋白沉積癥PAP-----影像學(xué)表現(xiàn)胸片表現(xiàn)與臨床不平行主要以肺腺泡為基本單位的肺泡實(shí)變----即顯示散在的結(jié)節(jié)狀邊緣模糊的陰影，并有融合成片狀陰影的趨勢(shì)。病變進(jìn)展則呈大片磨玻璃樣致密陰影和微小結(jié)節(jié)，以肺野中央部較多，自肺門向外放射，形如“蝶翼”，酷似肺水腫。有文獻(xiàn)報(bào)道統(tǒng)計(jì)：雙側(cè)對(duì)稱性表現(xiàn)的病例占總數(shù)的50％～70％，有20％的病例可兩側(cè)不對(duì)稱，也有單側(cè)肺葉受累者?？捎兄夤芎瑲庀?。

47肺窗:示肺紋理增多，肺門重于周邊，肺底部重于上部，雙肺野呈現(xiàn)“網(wǎng)眼”狀及“地圖”樣改變，雙肺實(shí)質(zhì)及間質(zhì)彌漫分布斑片狀密度影，邊緣模糊，密度不均，其內(nèi)可見充氣的支氣管影像。于病變周圍有散在斑片樣低密度肺氣腫。這主要是肺泡內(nèi)蛋白物質(zhì)不均勻充盈沉積，導(dǎo)致肺腺泡性實(shí)變，使病變周圍肺組織形成代償性肺氣腫。肺泡蛋白沉積癥PAP-----影像學(xué)表現(xiàn)CT

48病變顯示更加清晰，雙肺斑片陰影，磨玻璃影呈邊界清楚的地圖樣分布，其間可見網(wǎng)格狀影（碎石路征crazy-paving），網(wǎng)格影大小一致、均勻、邊緣光滑。網(wǎng)格影的形成有兩種看法：一是由淋巴細(xì)胞和巨嗜細(xì)胞浸潤(rùn)及水腫導(dǎo)致的小葉間隔增厚所致，小葉間隔增厚的密度高于實(shí)變區(qū)肺泡蛋白樣物質(zhì)的密度，故網(wǎng)格狀影僅見于磨玻璃影中；二是認(rèn)為細(xì)網(wǎng)線影多為肺泡實(shí)變，其次為間質(zhì)纖維化，或兩者都有。肺泡蛋白沉積癥PAP-----影像學(xué)表現(xiàn)HRCT

49PAP

5005.3.17

51CMV

52

5305.1.11

5405.4.4

55

56常規(guī)檢查：WBC和分類常正常乳酸脫氫酶常增高(均高于正常值25％－3倍)，但sGOT正常血清SP-A,SP-D增高肺功能：－－輕度限制性通氣功能障礙。TLC↓，VC↓，DLco↓，DLco/VA輕度↓，DLco↓>TLC↓，VC↓動(dòng)脈血?dú)猓篜aO2↓,SO2↓,PaCO2↓pH正常運(yùn)動(dòng)后，PaO2進(jìn)行性↓，吸入FiO2＝100％時(shí)，分流20％(特征性改變，其它肺內(nèi)DPLD為8.9％)預(yù)后：PaO2>70mmHg或P(A-a)O2<40mmHg，病程可能自然緩解肺泡蛋白沉積癥PAP-----實(shí)驗(yàn)室檢查

57痰液及BALF檢查：過(guò)碘酸雪夫(PAS)染色陽(yáng)性(支氣管擴(kuò)張、感染等)奧辛藍(lán)(Alcian)染色陰性膠體鐵染色為多染性Masson三色法染為桔黃色，光鏡：嗜酸性顆粒背景上可見彌漫分布的大的、無(wú)細(xì)胞的、嗜酸性小體大量無(wú)一定形狀的碎片，常伴有PAP染色呈深紅色、細(xì)胞漿明顯、非常大的巨噬細(xì)胞當(dāng)存在中性粒細(xì)胞。淋巴細(xì)胞增多應(yīng)警惕存在感染、自身免疫反應(yīng)電鏡：肺泡內(nèi)碎片中存在大量濃縮的層狀髓磷脂和其他層狀體肺泡蛋白沉積癥PAP-----實(shí)驗(yàn)室檢查

58支氣管肺泡灌洗：經(jīng)支氣管鏡：每次2000－4000ml分肺段進(jìn)行全肺灌洗：經(jīng)Carlens雙腔管，總量10－12L，合并癥：氣體交換障礙，肺活量減少，灌注生理鹽水流入對(duì)側(cè)肺，肺不張，低血壓，液氣胸，支氣管痙攣，肺炎肺泡蛋白沉積癥PAP-----治療

59肺泡蛋白沉積癥PAP-----治療

60GM-CSF缺乏者可用GM-CSF替代治療骨髓移植胰蛋白酶霧化液肝素及乙酰半胱氨酸肺泡蛋白沉積癥PAP-----治療

61其它彌漫性間質(zhì)性肺疾病1.結(jié)締組織病所致肺間質(zhì)疾病2.藥物性肺間質(zhì)病3.組織細(xì)胞增多癥X4.慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎5.肺出血－腎炎綜合癥6.特發(fā)行肺含鐵血黃素沉著癥7.外源性過(guò)敏性肺泡炎

62韋格內(nèi)肉芽腫是一種壞死性肉芽腫的病變伴有血管炎。典型表現(xiàn)為呼吸道、肺病變及腎小球腎炎的“三聯(lián)征”；血清抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽(yáng)性對(duì)診斷有意義。胸部X線可表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)浸潤(rùn)或結(jié)節(jié)影，呈多變性，其內(nèi)可出現(xiàn)空洞，繼發(fā)感染可形成肺膿腫。治療的主要方法是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。

63特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥臨床表現(xiàn):反復(fù)發(fā)作的咳嗽，氣促，咯血和繼發(fā)性缺鐵性貧血。主要見于兒童，成人僅占20%。急性發(fā)作期癥狀主要由肺出血所致，患者可有咳嗽，咯血，呼吸困難，蒼白，心悸，發(fā)紺等。慢性期可表現(xiàn)為貧血、乏力、咳嗽、咯血、低熱，并可見杵狀指和脾腫大。病情反復(fù)發(fā)作可致肺纖維化及肺心病。肺功能多呈限制性通氣功能障礙；胸部X線急性期多為雙肺野彌漫小斑點(diǎn)狀陰影，或廣泛間質(zhì)性肺炎的所見。以肺門周圍和中下野為多，可融合成大片或絮狀陰影。慢性病例呈廣泛纖維化影像。

64朗格漢斯細(xì)胞肉芽病特點(diǎn)：本病亦稱嗜酸性肉芽腫或組織細(xì)胞增多癥X；樹突細(xì)胞轉(zhuǎn)化而成的朗格漢斯細(xì)胞形成肉芽腫；侵入肺、骨骼等部位引起此病。臨床表現(xiàn)：20-40歲男性患者多見；常有重度吸煙史。部分患者可見骨骼（長(zhǎng)骨、顱骨；下頜骨）的灶狀破壞。常并發(fā)氣胸；少數(shù)合并尿崩癥。胸部X線：可見肺野內(nèi)邊緣模糊的網(wǎng)狀、片狀密度增高影；其間有泡性肺氣腫所致的小透亮區(qū)。也可見彌漫性散在結(jié)節(jié)影。治療：糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物有一定療效。。

65外源性過(guò)敏性肺泡炎(EAA)[病因]外源性過(guò)敏性肺泡炎多數(shù)是在工作場(chǎng)所吸入了植物或動(dòng)物的有機(jī)粉塵所引起。[發(fā)病機(jī)制]抗原-抗體復(fù)合物所引起的第III型變態(tài)反應(yīng)。類似感染性肉芽腫疾病，初期以淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主，以后形成肉芽腫，符合遲發(fā)型IV型變態(tài)反應(yīng)為主的病理改變。

66臨床表現(xiàn)一急性型吸入抗原后4~8H，出現(xiàn)全身倦怠，惡寒，發(fā)熱，同時(shí)伴有干咳和呼吸困難。查體兩肺可聞及捻發(fā)音，重癥可有發(fā)紺。脫離抗原后12左右，大部分病例的上述癥狀開始緩解，有的病例癥狀可持續(xù)一周以上。二亞急型一般由急性發(fā)展而來(lái)，咳嗽及吸呼困難持續(xù)，可有發(fā)紺。癥狀可持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，主要由未能脫離吸入性抗原所致。三慢性型發(fā)病較隱襲，輕度咳嗽，可有少量痰液，多數(shù)病例常被診為急、慢性支氣管炎。氣短進(jìn)行性加重，甚至不能參加勞動(dòng)，發(fā)展為慢性肺間質(zhì)纖維化。杵狀指（趾）少見。

67實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查一、血液檢查急性型患者外周血中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞常升高；血沉加快；C反應(yīng)蛋白和類風(fēng)濕因子可陽(yáng)性；血清免疫球蛋白亦可升高。二、肺功能檢查肺活量、FEV1.0，PaO2降低，肺彌散功能降低；慢性型肺活量明顯降低，并有不可逆性的限制性通氣和彌散功能障礙。三、支氣管肺泡灌洗BALF中細(xì)胞總數(shù)增加，淋巴細(xì)胞增高為主；主要是T淋巴細(xì)胞；在T淋巴細(xì)胞中多數(shù)為抑制性T細(xì)胞（CD8+）故CD4+/CD8+常小于1。四、特異性抗體檢查五、抗原皮膚試驗(yàn)

68實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查六、胸部影像學(xué)磨玻璃樣改變，粟粒樣陰影→間質(zhì)性病變的影像。急性發(fā)作時(shí)很似肺水腫的X線改變，兩側(cè)出現(xiàn)多數(shù)腺泡狀，邊緣模糊的小圓形影像，全肺野可見到微小的點(diǎn)狀或條狀影。慢性經(jīng)過(guò)或反復(fù)發(fā)作病例→彌漫性肺間質(zhì)纖維化的X線特征，甚至出現(xiàn)蜂窩樣陰影。

69診斷（1）有吸入有機(jī)粉塵的病史；（2）發(fā)熱；咳嗽；呼吸困難；兩肺底部聞及捻發(fā)音；（3）胸部X線呈磨玻璃樣及微細(xì)顆粒狀陰影；彌漫性網(wǎng)織或小結(jié)節(jié)影（4）以彌散功能障礙為主并限制性通氣功能障礙；（5）血清沉淀反應(yīng)陽(yáng)性；（6）BALF中淋巴細(xì)胞明顯增高CD4/CD8〈1等。必要時(shí)可慎重進(jìn)行吸入激發(fā)試驗(yàn)。肺活組織檢查可提高確診率。

70鑒別診斷急性型主要和支氣管哮喘進(jìn)行鑒別。慢性型主要和IPF進(jìn)行鑒別。

71治療呼吸困難、發(fā)紺者應(yīng)予吸氧。抗生素可酌情使用；以防繼發(fā)感染；糖皮質(zhì)激素治療：重癥和亞急性肺泡炎伴明顯癥狀和肺功能損害的病例；對(duì)已形成的纖維化；蜂窩肺無(wú)效。

72結(jié)節(jié)病sarcoidosis

73病因和發(fā)病機(jī)制不明病因→T輔助細(xì)胞1/T輔助細(xì)胞2（Th1/Th2）→自身免疫反應(yīng)病程：肺泡炎階段→非干酪性壞死肉芽腫形成→間質(zhì)纖維化很多結(jié)節(jié)病患者肉芽腫炎癥可以完全消散，主要因?yàn)門H1免疫反應(yīng)有效地消除了未明抗原。

74病理初發(fā)階段為單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞廣泛浸潤(rùn)的肺泡炎、累及肺泡壁和間質(zhì)。結(jié)節(jié)病的病理特點(diǎn)是非干酪樣壞死性類上皮肉芽腫，可見上皮樣細(xì)胞聚集，其中有多核巨噬細(xì)胞，周圍有淋巴細(xì)胞。在巨噬細(xì)胞的胞漿中可見有包涵體，如卵圓形的舒曼（Schaumann）小體，雙折光的結(jié)晶和星狀小體（Asteroid）。

75臨床表現(xiàn)胸內(nèi)結(jié)節(jié)病肺門、縱隔淋巴及肺實(shí)質(zhì)受累最為常見、約占90%以上?？杀憩F(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、血痰等。肺外結(jié)節(jié)病眼：虹膜睫狀體炎，角膜、結(jié)膜炎；皮膚：結(jié)節(jié)性紅斑、各種皮疹；淋巴結(jié)：腫大；肝脾腫大；高鈣血癥等

76實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查一血液檢查活動(dòng)進(jìn)展期可有白細(xì)胞減少；貧血；血沉增快。近半數(shù)患者血清球蛋白增加白蛋白減少。血鈣增高；血清堿性磷酸酶（AKP）增高。血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（SACE）增高（正常值為17。6~34U/ml）。二結(jié)核菌素試驗(yàn)約2/3的結(jié)節(jié)病患者對(duì)5IU的PPD皮膚試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)或是呈弱反應(yīng)。三Kveim抗原試驗(yàn)陽(yáng)性率75%~85%。因無(wú)標(biāo)準(zhǔn)抗原；應(yīng)用受限。

77實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查四支氣管肺泡灌洗液檢查CD4+、CD4+/CD8+比值明顯增加。五活體組織檢查取皮膚病灶、淋巴結(jié)和經(jīng)纖維支氣管鏡進(jìn)行肺活檢作病理檢查，可獲得診斷。六67Ga肺掃描是診斷活動(dòng)性結(jié)節(jié)病較為敏感的指標(biāo)之一,其聚集程度能反映病變的活動(dòng)性和范圍；但無(wú)特異性。

78影像學(xué)檢查－X線檢查O期：肺部X線檢查陰性；肺部清析。I期：兩側(cè)肺門和（或）縱隔淋巴結(jié)腫大；常伴右氣管旁淋巴結(jié)腫大；約占51%。II期：肺門淋巴結(jié)腫大；伴肺浸潤(rùn)。III期：僅見肺部浸潤(rùn)或纖維化；而無(wú)肺門淋巴結(jié)腫大；約占15%（也有將肺進(jìn)行性纖維化列為IV期）。以上分期不反映疾病發(fā)展順序的規(guī)律。

79診斷和鑒別診斷（1）胸片示雙側(cè)肺門及縱隔對(duì)稱性淋巴結(jié)腫大（偶見單側(cè)），伴或不伴肺內(nèi)網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀、片狀陰影。必要時(shí)參考胸部CT進(jìn)行分期。（2）組織活檢證實(shí)或符合結(jié)節(jié)病。（3）Kveim試驗(yàn)陽(yáng)性。（4）結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陰性或弱陽(yáng)性。（5）高血鈣；高尿鈣，AKP增高，血免疫球蛋白增高；BALF中T淋巴細(xì)胞及CD4+/CD8+比值增高。（6）SACE活性增高。

80結(jié)節(jié)病活動(dòng)性的判定（1）有活動(dòng)：SACE活性增高；免疫球蛋白增高或血沉增快。BALF中淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)和CD4+/CD8+比值明顯增加。67Ga掃描陽(yáng)性。（2）無(wú)活動(dòng)：臨床穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)；上述客觀指標(biāo)基本正常。

81結(jié)節(jié)病需與下列疾病進(jìn)行鑒別肺門淋巴結(jié)結(jié)核：淋巴瘤肺門轉(zhuǎn)移性腫瘤其他肉芽腫性疾病

82治療一糖皮質(zhì)激素治療有效最初劑量一般為潑尼松40mg/d，2周后減至30mg/d，此后每周減輕至15mg/d，并維持6~8個(gè)月，以后每2~4周減2。5mg/d?？偗煶桃荒昊蚋L(zhǎng)。吸入激素對(duì)防止進(jìn)行性肺損傷無(wú)效。二氯喹適用于皮膚粘膜受損為主的結(jié)節(jié)病。三細(xì)胞毒制劑用于糖皮質(zhì)激素治療效果不佳的患者。

83預(yù)后伴結(jié)節(jié)性紅斑的急性結(jié)節(jié)?。↙ofgren綜合征）一般可在數(shù)周到數(shù)月內(nèi)自行緩解，預(yù)后良好。69%~80%的I期結(jié)節(jié)病患者亦可自行緩解，II期的自然緩解率為50%~60%，III期則較少能自然緩解。

84謝謝！