肺間質(zhì)性疾病

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1、肺間質(zhì)性疾病的診斷治療進展中山大學附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科容中生現(xiàn)代呼吸系統(tǒng)疾病四大疾病譜感染性疾病(包括結(jié)核)、支氣-肺腫瘤性疾病、氣流阻塞性疾病(包括COPD和哮喘)和肺間質(zhì)性疾病(ILD)。前三者的臨床診斷已基本解決，而ILD在診斷與治療方面尚存在問題，該類疾病有很強的致纖維化傾向，貽誤早期診斷，?？芍虏豢赡婧蠊?。間質(zhì)性肺疾病的概念I(lǐng)LD是指以肺泡炎為主要病變所引起的一組疾病群，隨病變進展發(fā)生間質(zhì)纖維化乃至蜂窩肺的病理改變。ILD病變不僅限于肺泡壁，也可波及細支氣管領(lǐng)域，由于細支氣管和肺泡壁纖維化，使肺順應性↓，肺容量減少和限制性通氣功能障礙。細支氣管的炎癥及肺小血管閉塞

2、引起通氣/血流比例失調(diào)和彌散功能降低，最終發(fā)生低氧血癥和呼吸衰竭。ILD病因譜及分類ILD包括一大組病因各異，但臨床表現(xiàn)與X線征象相仿的異質(zhì)性疾病群，在查找病因或明確病性質(zhì)時，可按以下分類進行必要的病史和實驗室評價：環(huán)境或職業(yè)因素引起的ILD：如外源性肺泡炎、有機/無機粉塵、氣體/煙霧/蒸汽等。藥物或某些治療引起ILD：如抗生素、抗炎劑、抗腫瘤藥、心血管藥、口服降糖藥、氧療、放射治療及吸毒等。風濕病誘發(fā)ILD：如風濕性關(guān)節(jié)炎、SLE、硬皮病、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、Sj?gren綜合征等。ILD病因譜及分類肺泡充盈性疾?。簭浡苑闻莩鲅?、Goodpasture綜合征、特發(fā)性肺含

3、鐵血黃素沉著癥、肺泡蛋白沉積癥、嗜酸性肺炎等。肺血管病群ILD：Wegener’s肉芽腫、Churg-strans綜合征、過敏性血管炎、壞死性結(jié)節(jié)性肉芽腫等。遺傳性疾病：家族性特發(fā)性肺纖維化、結(jié)節(jié)硬化癥、Gaucher病、Niemann-pick病等。原發(fā)性間質(zhì)性肺疾?。篒PF、UIP、DIP、結(jié)節(jié)病、BOOP、LIP、組織細胞病等。其他ILD病因譜及分類間質(zhì)性肺疾病(ILD)一般被分為原因不明和原因已明兩大類。前者除結(jié)節(jié)病、結(jié)締組織病肺疾病外，特發(fā)性肺纖維化(IPF)是較為常見的一種疾病。后者中有矽肺、外源性過敏性肺炎等。特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化(IPF)本病雖較少見，但臨床時

4、有發(fā)現(xiàn)，臨床診斷有一定難度。其病因未明，目前認為遺傳、感染(病毒感染)和免疫功能異常可能起一定致病作用。發(fā)病機制慢性炎癥機制是IPF發(fā)病基礎(chǔ)。但炎癥和免疫效應性細胞究竟是怎樣損傷肺實質(zhì)細胞，導致結(jié)締組織成分增生，最終引致肺纖維化仍未清楚。IPF發(fā)病進程可概括為肺泡炎、肺實質(zhì)損傷和修復(或纖維化)三個重要環(huán)節(jié)。一、肺泡炎Am被激活：①釋放多種酶類、細胞因子、補體成分等啟動或維持炎癥過程。②釋放中性粒細胞氧化物質(zhì)如LTB4、IL、血小板衍生生長因子(PDGF)、血小板活化因子(PAF)等吸引粒細胞進入肺泡腔加重肺泡炎癥。③Am與粒細胞一起可釋放毒性氧化物，氧自由基是肺實質(zhì)尤其是

5、上皮細胞的強損傷物質(zhì)。④Am還有直接釋放許多間質(zhì)細胞的生長因子和纖維連接素(FN)、PDGF和胰島素樣生長因子。除此外，中性粒細胞、淋巴細胞、嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞和肥大細胞等都參與肺泡炎的發(fā)生。某些抗原類物質(zhì)直接刺激，引起一系列免疫病理反應，一系列炎癥、損傷作用發(fā)生。肺泡炎發(fā)生有許多細胞參加，其中肺泡巨噬細胞(AM)起關(guān)鍵作用。二、肺損傷彌慢性肺間質(zhì)炎癥造成廣泛肺損傷是IPF發(fā)病中的重要環(huán)節(jié)1.毒性化合物是主要的致?lián)p傷物質(zhì)。中性粒細胞和巨噬細胞均釋放而直接破壞肺組織2.蛋白酶類—中性粒細胞來源的膠原酶和其它蛋白溶解酶也能直接破壞肺組織3.細胞毒性T細胞(CD+8)可能

6、參與4.細胞粘附因子（或稱結(jié)合素）的作用：Am表面的β2結(jié)合素和ICAM間相互作用可使粒細胞粘附于內(nèi)皮細胞表面，從而穿過血管內(nèi)皮細胞層到達炎癥病變區(qū)域，同時損傷內(nèi)皮細胞功能，引起內(nèi)皮通透性改變。三、修復和纖維化與肺損傷同時，復雜的修復過程也在進行，包括間質(zhì)細胞增殖、基質(zhì)成分生成增多，膠原代謝異常、肺纖維化過程持續(xù)進展，以蜂窩肺告終。綜上所述，可假設(shè)在某種持續(xù)存在的抗原性物質(zhì)刺激下，肺內(nèi)淋巴細胞聚集，免疫球蛋白產(chǎn)生，在某些細胞因子如α-干擾素的作用下，同時還有免疫復合物一起使Am激活，活化的Am趨化白細胞形成肺泡炎，造成結(jié)締組織和上皮、內(nèi)皮細胞的廣泛損傷。在Am釋放生長因子的

7、作用下，成纖維細胞增殖的成分不能拮抗，F(xiàn)B持續(xù)復制，纖維化不斷進展。伴有平滑肌細胞的增殖，肺內(nèi)血管也被累及。正常肺功能單位閉鎖，形成大片疤痕組織而呈峰窩的終局改變。炎癥細胞實質(zhì)細胞肺纖維化O2OHH2O2嗜酸性細胞肥大細胞巨噬細胞淋巴細胞上皮細胞內(nèi)皮細胞成纖維細胞?IL-4?IL-4FGF-2TGF?TNFIL-1?PDGFIGF-4?HB-EGFTGF-??IL-4??IFNET-1PDGF?TGF?TGF?ET-1?PGE2FGFD－成纖維細胞生長因子TGF－轉(zhuǎn)移生長因子IGF-1－胰島素生長因子HB-EGF－