問診

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物理診斷學(xué)XiongYF2011-06-01

1S1問診InquiryXiongYF2011-05-31

2問診問診是醫(yī)生通過對(duì)病人或陪診者進(jìn)行有目的的詢問，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、診治經(jīng)過、現(xiàn)在癥狀及既往其他一切與疾病有關(guān)的情況（采集病史）。

3一些疾病或疾病的早期，機(jī)體處于功能或病理生理變化的階段，缺乏器質(zhì)性或形態(tài)學(xué)方面的改變（體征），而患者?？筛惺艿侥承┨厥獾牟贿m（癥狀）。此時(shí)體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，甚至特殊檢查都可能無陽性發(fā)現(xiàn)，問診得到的資料，卻能作為診斷的依據(jù)。癥狀&體征

4英國學(xué)者漢普頓等的調(diào)查顯示：一般醫(yī)院82.5%的病人僅憑采集病史就可以做出診斷，需要體格檢查幫助診斷的只占8.75%，需要進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查幫助診斷的也只占8.75%。

5是診斷的最初程序。病史的完整性和準(zhǔn)確性對(duì)疾病的診斷和處理有很大影響。是臨床診療的基礎(chǔ)之一。是每個(gè)臨床醫(yī)生必須掌握的基本功。問診意義

6彌補(bǔ)其他三診的不足；利于全面、系統(tǒng)收集病情資料；起到心理治療的目的問診意義

7問診是醫(yī)患交流溝通之始！

8世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)《福岡宣言》指出：醫(yī)生必須學(xué)會(huì)交流和人際交往的技能。缺少共鳴（同情）應(yīng)該看做與技術(shù)不夠一樣，是無能力的表現(xiàn)。醫(yī)生必須是細(xì)心的觀察者、耐心的傾聽者和敏銳的交談?wù)摺?/p>

9交流技巧1.傾聽。最重要、最基本的一項(xiàng)技巧，耐心聽病人訴說，并有所反應(yīng)。2.善問。開放式問診能獲取更多信息。3.接受。無條件接受病人的癥狀和體驗(yàn)。4.澄清。弄清楚事情的實(shí)際經(jīng)過。把事實(shí)本身跟描述者的主觀評(píng)價(jià)盡可能剝離開來。

10交流技巧5.必要的重復(fù)。6.語言通俗易懂。7.適時(shí)的打斷和引導(dǎo)。8.鼓勵(lì)。9.對(duì)焦。病人心里問題與醫(yī)生所選定的問題互相交流、商討的過程。10.總結(jié)?！叭绻銢]有問題了，今天就談到這兒，必要時(shí)下次再談?！?/p>

11環(huán)境安靜，聚精會(huì)神態(tài)度和藹，激發(fā)信心語言通俗，慎用術(shù)語重點(diǎn)全面，系統(tǒng)全面必要提示，避免暗示注意事項(xiàng)

121.注意問診時(shí)的儀表與禮節(jié)醫(yī)生應(yīng)有友善的舉止，恰當(dāng)?shù)亟o予患者以鼓勵(lì)，要關(guān)切疾病對(duì)患者情緒的影響，鼓勵(lì)患者提問。醫(yī)生要了解患者對(duì)自己疾病的看法、患者前來看病的期望等。注意事項(xiàng)

132.患者大多缺乏系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，不能系統(tǒng)確切地?cái)⑹霾∈坊颊哂胁煌奈幕瘜哟魏臀幕尘埃瑢?duì)事物有不同理解和反應(yīng)。有些患者諱疾忌醫(yī)，不愿如實(shí)講述，有些則?？浯蟛∏椤Ｋ曰颊咧v的病史并不都可靠。

143.醫(yī)師要有豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)醫(yī)療工作要有高度的責(zé)任心，要有高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。對(duì)患者要有高度的同情心和耐心。4.問診中要注意患者的個(gè)性和心理，根據(jù)病人的心理和個(gè)性決定詢問病史的方法。1．1．

155.問診的對(duì)象應(yīng)當(dāng)是患者本人患者本人提供的病史最可靠?？梢垣@得精神，智力，語言等重要信息。只有患者處于昏迷、精神失常等，不能回答問題或年幼不能確切回答問題時(shí)，才請(qǐng)知情者提供病史

166.嚴(yán)守患者的個(gè)人秘密(隱私)是醫(yī)生必需遵守的職業(yè)道德。7.醫(yī)生要會(huì)觀察要仔細(xì)觀察患者的情緒反應(yīng)、語氣、面部表情和行為等。在問診不合作的病人時(shí)，觀察尤為重要。

178.注意問診的環(huán)境問診應(yīng)該在不受打擾的安靜、溫馨、明亮的房間里進(jìn)行。問診時(shí)無關(guān)人員應(yīng)離開?；颊邞?yīng)處于舒適的位置。

18一般情況：主訴：現(xiàn)病史：既往史：個(gè)人生活史：家族史：問診內(nèi)容

191、一般項(xiàng)目：姓名民族年齡職業(yè)性別入院日期婚否病史敘述者籍貫住址

20提醒：（1）婚否：不同年齡采用不同問法青年人：結(jié)婚沒有？中年人：什么時(shí)候結(jié)婚的？（2）職業(yè)：具體職業(yè)，排除職業(yè)病

212、主訴（Chiefcomplaint）：（1）?出現(xiàn)到就診時(shí)間最明顯的體征：心臟雜音，高血壓（2）?最主要的癥狀：氣促、咳嗽浮腫

22注意：（1）1-2句話扼要概括：活動(dòng)后氣促X年，加劇X月（2）病人敘說醫(yī)師歸納（復(fù)雜病史）（3）時(shí)間應(yīng)與現(xiàn)病史一致

233、現(xiàn)病史：Historyofpresentillness病史中最主要的部分，起病后的全過程，發(fā)生、發(fā)展及演變。

24（1）起病情況：急起：腦溢血，心絞痛，心梗，胃穿孔緩起：肺結(jié)核，腎炎，腫瘤起病時(shí)間：急癥、危癥，精確到分、小時(shí)慢性病以年月，越具體越好

25（2）病因與誘因：①發(fā)病的明顯原因：外傷，中毒，感染②誘因：氣候，環(huán)境，情緒③根據(jù)不同疾病判斷：上感——肺炎屬病因；心衰、慢性腎炎加重——誘因大量飲酒、刺激食物——胃出血穿孔

26（3）主要癥狀的特點(diǎn)：①主要癥狀出現(xiàn)的部位：心前區(qū)痛——心絞痛右上腹痛——肝臟疾患②性質(zhì)：灼痛（胃炎）；脹痛（肝）；隱痛（胃潰瘍）；絞痛（心、腎結(jié)石）③持續(xù)時(shí)間：心絞痛（陣發(fā)）持續(xù)（肝炎，膿腫）

27④有無放射：膽囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）⑤程度：輕（胃炎），劇痛（腸穿孔、膽結(jié)石）⑥加重與緩解的因素：胃潰瘍病，寒冷，刺激食物加重，進(jìn)食緩解。

28（4）病情發(fā)展與演變：①主要癥狀的變化：減輕或加重？頻率？持續(xù)時(shí)間？②是否有新癥狀的出現(xiàn)：咳嗽、氣促胸痛；氣促、浮腫、少尿無尿；

29（5）伴隨癥狀：主要癥狀以外癥狀的①用以鑒別診斷：腰痛：伴尿頻、尿急尿路感染伴腹部放射痛，惡心、嘔吐尿路結(jié)石②判斷有無并發(fā)癥：慢性上腹痛、黑便：潰瘍出血發(fā)熱、咳嗽、胸痛：肺炎累及胸膜

30（6）診治經(jīng)過：發(fā)病到就診時(shí)接受的診治①做何檢查，結(jié)果如何？②用何藥物，劑量，療程，效果？③僅供參考，不可照搬原診斷。

31（7）發(fā)病以來：精神體力、飲食睡眠、大小便情況①估計(jì)病情輕重：尿毒癥：納差，體力下降，睡眠倒置。②輔助治療的參考：重癥陪護(hù)，采取何種飲食。

324、既往史：平素健康狀況：傳染病史預(yù)防接種史過敏史外傷史手術(shù)史

33注意：①過去患的疾病為本次相同：歸為現(xiàn)病史②過去患的疾病為本次不同：歸既往史③詢問傳染病史應(yīng)列出具體疾病

345、系統(tǒng)回顧（Systemsreview）：①包括：呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血液、內(nèi)分泌、運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。②重新搜集可能遺漏的資料。③現(xiàn)在存在的癥狀，查詢中標(biāo)記，并記入現(xiàn)病史中。④以往出現(xiàn)的癥狀，記述時(shí)間、經(jīng)過。

356、個(gè)人史（Personalhistory）出生地，職業(yè)，冶游史，吸煙約年，平均支/日，戒煙年，嗜酒約年，平均ml/日，其它。冶游史：不潔性交史。婦產(chǎn)科常規(guī)問，其他科視病情

367、婚姻史：結(jié)婚年齡，配偶健康狀況8、月經(jīng)及生育史：初潮，每次持續(xù)時(shí)間（天），末次月經(jīng)時(shí)間（絕經(jīng)年齡），經(jīng)量，痛經(jīng)，經(jīng)期，妊娠次，順產(chǎn)，胎，流產(chǎn)，胎，早產(chǎn)，胎，死產(chǎn)，胎，難產(chǎn)及病情

37記錄格式：初潮年齡行經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時(shí)間（Lmp）或絕經(jīng)年齡

389、家族史父（健在，患病，已故，死因）母（健在，患病，已故，死因）兄弟姐妹，子女及其他。

39注意：1、態(tài)度和藹，儀表端莊，避免審問式。2、避免暗示性提問。3、避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語（病歷寫作用術(shù)語）4、注意與患者現(xiàn)病有關(guān)的遺傳病和傳染性疾病，詢問是否有同種類表現(xiàn)的疾病，忌問：有遺傳病嗎）5、危重病人或問診過程中出現(xiàn)危癥，先搶救。

40疾病的診斷步驟循證一、搜集資料1、資料的真實(shí)、系統(tǒng)、完整（1）主訴：為疾病列出了大范圍、系統(tǒng)（2）現(xiàn)病史：為具體疾病的診斷提供依據(jù)（3）體查：尋找異常體征（4）實(shí)驗(yàn)資料：證實(shí)自己初步判斷

412、綜合、歸納分析資料：病歷摘要。（1）實(shí)是求是，尊重客觀。（2）“一元化”原則，（3）先考慮常見病，后考慮少見病。（4）先考慮器質(zhì)性病，再考慮功能性疾病。（5）先考慮可治性疾病，后考慮不可逆性疾病。

423、作出初步診斷：急、門診治療住院復(fù)雜病人，觀察，進(jìn)一步檢查，更正診斷，最后診斷，出院診斷

43完整的診斷包括：病因診斷可能的致病原因風(fēng)心病病理診斷有何結(jié)構(gòu)異常二尖瓣狹窄病生（功能）診斷有何功能改變心衰3級(jí)腎功能不全，氮質(zhì)血癥期并發(fā)癥診斷亞細(xì)腎性高血壓合并癥診斷消化性潰瘍慢性腎小球