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血液灌流相關(guān)知識
1血液灌流（Hemoperfusion，HP）是將患者血液引入裝有吸附劑的灌流器中，通過吸附劑的吸附作用，清除外源性或內(nèi)源性毒素；將凈化了的血液回輸體內(nèi)的一種血液凈化方法。目前臨床上主要用于藥物逾量和毒物中毒搶救，亦用于尿毒癥心包炎、尿毒癥神經(jīng)病變、急性肝性腦病、牛皮癬及多種免疫性疾病治療。
2一、血液灌流發(fā)展史1948年1858年1964年1966年1970年以后MuirheadReidSchreinerYatzidis張明瑞離子交換樹脂離子交換樹脂未包裹活性炭白蛋白火棉膠超薄半透膜包裹活性炭作HP吸附劑及包裹技術(shù)有很大發(fā)展吸附狗血中BUN巴比妥中毒尿毒癥及藥物中毒
3二、血液灌流吸附劑
4（一）HP吸附劑要求1.無毒無過敏反應(yīng)2.與血液接觸不發(fā)生理化反應(yīng)3.有一定機械強度,不發(fā)生微粒脫落4.有強大吸附作用5.生物相容性好
5（二）常用吸附劑1.活性炭（Charcoals）制備：椰子殼石油木材骨骼高溫蒸餾、炭化、酸洗及活化活性炭
6結(jié)構(gòu)及性能：球狀、柱狀、纖維狀大表面積（1000m2/g）、多孔（大孔徑＞500A0）中孔（20－500A0）、小孔，＜20A0吸附譜：肝酐、尿酸、中分子毒物、胍類、酚類、氨、藥物及芳香族氨基酸
7吸附原理：非特異性吸附，對無極性、疏水分子吸附力強包裹材料：白蛋白火棉膠、丙烯酸水凝膠、醋酸纖維素、明膠、硅、尼龍等活性炭之生物相容性及炭粒脫落
82.樹脂：吸附樹脂(1)樹脂交換樹脂極性吸附樹脂非極性吸附樹脂高分子合成樹脂是由苯乙烯與二乙烯苯聚合制成的環(huán)球形共聚體
9(2)結(jié)構(gòu)及性能大孔徑環(huán)球形共聚體，表面積500m2/g，吸附性稍遜于活性炭，生物相容性較活性炭好。(3)吸附譜極性樹脂：極性大，帶親水基團物質(zhì)非極性樹脂：脂溶性物質(zhì)(4)吸附原理物理化學性吸附：電荷相斥、相吸；(5)包裹問題樹脂也需包裹
103.免疫吸附劑將特異性免疫活性物質(zhì)加入吸附劑中，以吸附血液中特異致病因子吸附柱：由常用吸附劑做成配體：是固定在吸附柱上的免疫吸附物由HE演化而來
11（三）免疫吸附原理免疫吸附原理：免疫吸附抗原－抗體結(jié)合補體／Fc－免疫復合物結(jié)合靜電結(jié)合疏水結(jié)合
12抗原固定型抗體固定型補體固定型蛋白A固定型靜電結(jié)合型疏水結(jié)合型免疫吸附劑類型：
13三、HP灌流器
14造型：圓柱形、腰鼓形、梭形等活性炭：100～300g樹脂：NK107XAD-4250～350gHP灌流器
15四、HP操作技術(shù)
16（一）血管通路臨時通道，要求血流量達200ml／min以上1．頸內(nèi)靜脈／股靜脈雙腔留置導管；2．橈動脈－貴要靜脈穿刺；
17（二）HP灌流器裝置及沖洗（見圖１）1．HP器V端垂直向上，A端向下放置于架上，連接導管V端于HP器V端上（上口）；2．將運血導管A端連接沖洗吊瓶，導管充滿液體后再連接于HP器A端上（下口）；
18（三）肝素化方法用量較HD大1．首劑負荷量：0.8－1.6mg/kg；2．追加維持量：8－12mg/h，維持CT在20－30分鐘／WBPTT120秒
19（四）結(jié)束HP措施1．結(jié)束HP前，將HP灌流器調(diào)正方位使A端在上，V端向下；2．用NS250ml/空氣回血；3．魚精蛋白中和肝素，用量為肝素總量之2/3~1/2；
20（五）總灌流時間1．HP一般2~3小時結(jié)束，>3小時后需更換HP器；2．HP結(jié)束后如有藥物反跳可在數(shù)小時/1天后再次HP；3．總療程以中毒/疾病情況而不同；
21五、HP之副反應(yīng)
22（一）低血壓：中毒過深、血容量不足、生物相容性不良、過敏等，大多出現(xiàn)于半小時內(nèi)；（二）發(fā)冷、發(fā)抖及發(fā)熱：生物相容性不良/致熱原反應(yīng)；
23（三）對血小板、白血球及凝血因子影響1．血小板及白血球有不同程度下降。2．出血或凝血：凝血因子被吸附、破壞而消耗。
24（四）碳粒脫落沖洗/包裹不良（五）空氣栓塞技術(shù)事故（六）其它低血鈣、低血糖、吸附氨基酸、激素及藥物吸附
25六．血液灌流的臨床應(yīng)用
26（一）藥物或毒素中毒1．藥物/毒物中毒時HP的指征：（1）血漿濃度已達致死濃度。（2）有繼續(xù)吸收，經(jīng)內(nèi)科治療無效，病情加重。（3）嚴重中毒、長時昏迷、已發(fā)生心肺腎等臟器損害。（4）原有肝/腎功能不全，對毒物排泄不利者。（5）具有產(chǎn)生代謝障礙或有延緩效應(yīng)的藥物中毒。2．HP對藥物清除譜及清除效果
27表ⅣHP清除的藥物或毒物
28表ⅤHP與HD對某些藥物清除率比較
293．HD與HP選擇：上表已涉及原則：（1）HD與HP效果相似者選HD；（2）醇類鋰及水楊酸中毒選HD（HD>HP）；（3）脂溶性藥物與蛋白結(jié)合率高及有機磷中毒選HP；（4）有低溫狀態(tài)下選HD+HP；
304．HP治療藥物中毒之評價（1）對脂溶性、有機磷、某些安眠藥HP效果明顯優(yōu)于HD；（2）HP僅能清除藥物和毒物，不能清除藥物已產(chǎn)生之效應(yīng)；有機磷—阿托品、膽堿脂酶復活劑（3）對毒物引起的呼吸、心血管抑制、酸堿平衡等作相應(yīng)治療；
31HP治療藥物中毒之非適應(yīng)癥1.毒物作用迅速/代謝清除率＞HP清除率2.HP效果＜HD效果3.藥物產(chǎn)生酸中毒且能被HD清除4.藥物分布容積極大，或不可逆5.藥物無嚴重毒性
32（二）HP對尿毒癥之治療1．HP對肌酐、尿酸及中分子物質(zhì)有良好清除作用2hHP=6~10hHD；2．HP對改善病人消化道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及心包炎有效；
33（三）HP對肝性腦病治療1．肝昏迷發(fā)病機理：血氨升高、假神經(jīng)遞質(zhì)及芳香族氨基酸增高；2．HP能降低血氨、清除假神經(jīng)遞質(zhì)，Na+-K+-ATP酶抑制物下降，使芳香族氨基酸下降；３．肝昏迷患者有凝血障礙，HP時應(yīng)注意。
34（四）HP與其它疾病1．HP與腫瘤化療結(jié)合：區(qū)域灌流、減低全身毒性及副反應(yīng)；2．感染性疾?。篐P/免疫吸附—內(nèi)毒素、TNF、IL－1及中分子物質(zhì)；3．HP用于牛皮癬、甲狀腺危象、精神分裂癥治療；
