妊高癥病例分析課件

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×××，女性，26歲，農(nóng)民，孕2產(chǎn)1，主因孕8+月上腹脹痛伴惡心、嘔吐7小時(shí)，于2008-2-2122：10入院

1現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)不詳?；颊?年前順娩一足月男嬰，產(chǎn)后1+年月經(jīng)未復(fù)潮而妊娠，之后，孕早期Ｂ超檢查提示早孕，孕期未正規(guī)產(chǎn)前檢查，胎動(dòng)時(shí)間不詳，2月21日上午于當(dāng)?shù)亻T診查ＢＰ180／110ｍｍＨｇ。因輕微鼻塞，頭痛，上腹部不適，自認(rèn)為感冒而去當(dāng)?shù)亻T診檢查，無頭暈眼花等不適，當(dāng)?shù)亻T診給以口服藥物治療(具體藥名不詳)。自覺胎動(dòng)正常

2既往史：既往體健，否認(rèn)慢性傳染病史，無藥物過敏史，22歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1，無產(chǎn)后大出血史。查體：Ｔ37.3℃Ｐ110次／分Ｒ22次／分ＢＰ180／130ｍｍＨｇ神清，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音。心率110次/分，律整，未聞及病理性雜音。上腹部無明顯壓痛，無明顯反跳痛及肌緊張，肝脾觸及不滿意，雙下肢水腫(++)。

3產(chǎn)科情況：宮高32㎝，腹圍98㎝，胎位Ｌｏｐ，胎心132次／分，規(guī)律。未觸及宮縮，宮體無壓痛。肛查：宮頸管未消失，宮口開大1㎝，先露頭、浮、胎膜存，骨盆外側(cè)量正常。

4討論：1、進(jìn)一步需做哪些化驗(yàn)檢查？

5血常規(guī)尿常規(guī)肝腎功能電解質(zhì)凝血四項(xiàng)心電圖

6實(shí)驗(yàn)室檢查：血：ＷＢＣ12.51×109／Ｌ↑ＲＢＣ3.54×1012／ＬＨＧＢ126ｇ／ＬＨＣＴ0.34ＰＬＴ77×109／Ｌ↓；谷丙轉(zhuǎn)氨酶583ｕ／Ｌ↑，谷草轉(zhuǎn)氨酶565ｕ／Ｌ↑，總膽紅素51.65ｕｍｏｌ／Ｌ↑，直接膽紅素10.20ｕｍｏｌ／Ｌ，總蛋白59.18ｇ／Ｌ↓，白蛋白30.05ｇ／Ｌ↓，Ａ／Ｇ1.03↓，葡萄糖4.64ｍｍｏＬ／Ｌ，果糖胺2.39ｍｍｏＬ／Ｌ，尿素5.48ｍｍｏＬ／Ｌ，肌酐75.66ｕｍｏｌ／Ｌ，尿酸342.06ｕｍｏｌ／Ｌ↑，

7血凝四項(xiàng)：ＰＴ15.2ｓＴＴ16.7ｓＡＰＴＴ32.9ｓＦＩＢ255㎎／ｄＬＫ+4.92ｍｍｏＬ／Ｌ電解質(zhì)；Ｎａ+126.2ｍｍｏＬ／ＬCｌ106.4ｍｍｏＬ／ＬｉＣａ2.4ｍｍｏＬ／Ｌ尿常規(guī)：尿蛋白3+↑ＢＬＯ2+↑

8器械檢查：心電圖：竇性心動(dòng)過速，S-T異常改變。

92如何診斷？診斷依據(jù)？鑒別診斷

10妊高癥的診斷：1病史:2高血壓:持續(xù)血壓升高至收縮壓≥140mmHg,或舒張壓≥90mmHg（全身小血管痙攣）3尿蛋白4水腫:水腫膝以下“+”，延及大腿“++”，延及外陰及腹壁“+++”,全身浮腫伴有腹水”++++”

11妊高癥的診斷5輔助檢查1）血液檢查：血小板減少，血液濃縮2）肝腎功能檢查：肝細(xì)胞功能受損，肝功能異常，AST、ALT升高，低蛋白血癥，白球比例倒置血尿酸升高，血漿肌酐升高，（腎血流量和濾過率下降）

123）尿液檢查尿比重≥1.020，尿液濃縮尿蛋白（+）——（+++）4）眼底檢查：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣

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15妊娠期高血壓疾病分類分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓Bp≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并與產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（－）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。子癇前期輕度Bp≥140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24h或（+）?？砂橛猩细共坎贿m、頭痛等癥狀。重度Bp≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g24h或（++）；血肌酐>106umol/L；血小板<100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹部不適。

16分類及臨床表現(xiàn)分類臨床表現(xiàn)子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋。慢性高血壓并發(fā)子高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋癇前期白≥300mg/24h；高血壓孕婦20周前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板<100×109/L。妊娠合并慢性高血壓Bp≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后20周后。妊娠期高血壓疾病之水腫無特異性，不能作為診斷標(biāo)準(zhǔn)或分類依據(jù)血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但<140/90mmHg時(shí)，不作為診斷依據(jù)，須嚴(yán)密觀察重度子癇前期是血壓更高、或有明顯尿蛋白、或腎、腦、肝和心血管系統(tǒng)等受累引起的臨床癥狀。

17診斷：.1妊娠高血壓疾病子癇前期（重度）2.HELLP綜合征妊高癥嚴(yán)重的并發(fā)癥，以溶血、肝酶升高、及血小板減少為特點(diǎn)，常危及母兒生命

18診斷依據(jù)：1）孕8+月，2）ＢＰ180／130ｍｍＨｇ；尿蛋白3+；ＰＬＴ77×109／Ｌ；上腹不適；ALTAST升高HELLP綜合征1）娠高血壓疾病子癇前期（重度）診斷明確2）ALTAST升高3）血管內(nèi)溶血，膽紅素升高，以間接膽紅素升高為主4)ＰＬＴ降低

193處理原則？

20子癇前期治療原則:休息鎮(zhèn)靜：安定解痙：硫酸鎂降壓：心痛定，復(fù)方降壓片，硝酸甘油合理擴(kuò)容：低右，白蛋白，血漿必要時(shí)利尿：速尿，甘露醇密切監(jiān)測(cè)母胎狀態(tài)適時(shí)終止妊娠：引產(chǎn)，剖宮產(chǎn)

21（1）休息：同妊娠期高血壓（2）鎮(zhèn)靜：1）安定：2）冬眠藥物：冬眠1號(hào)合劑（度冷丁100ml、氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg）冬眠1號(hào)合劑+10%葡萄糖液500ml，靜脈滴注?；?/3量+25%葡萄糖液20ml緩慢靜脈推注，2/3量+10%葡萄糖液250ml靜脈滴注。3）其他鎮(zhèn)靜藥物：苯巴比妥、異戊巴比妥、嗎啡等

22（3）解痙：硫酸鎂1）用藥指征：①控制子癇抽搐及防止再抽搐②預(yù)防重度子癇前期發(fā)展為子癇③子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐

232）用藥方案：靜脈給藥結(jié)合肌內(nèi)給藥①靜脈給藥：25%MgSO420ml+25%葡萄糖20ml靜脈注射（慢）25%MgSO460ml+25%葡萄糖1000ml靜脈滴注1g/h，15-20g/日②肌內(nèi)給藥：25%MgSO420ml深部肌注射

243）硫酸鎂的毒性反應(yīng)：硫酸鎂過量會(huì)使呼吸及心肌收縮功能受到抑制，危及生命。正常濃度——0.75-1mmol/L治療濃度——1.7-3mmol/L中毒癥狀——＞3-3.5mmol/L中毒癥狀首先為膝反射消失，繼之全身肌張力減退、呼吸困難、復(fù)視、語(yǔ)言不清，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。

254）使用硫酸鎂的注意事項(xiàng)膝反射必須存在呼吸每分鐘不少于16次，尿量每小時(shí)不少于25ml，≥600ml/24h。治療時(shí)須備鈣劑作為解毒劑。10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射。

264）降壓藥物：1）肼苯達(dá)嗪(apresoline):血管擴(kuò)張劑，心、腎、子宮血流量↑心率加快，血壓下降快。10-20mg,口服；或40mg+5%葡萄糖500ml靜脈滴注。2）硝苯地平(Nifedipine)又名心痛定:10mg舌下含服，3）甲基多巴(methyldopa):200-500mg口服，每日3次；或250-500mg加于10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注。4）硝普鈉(nitroprussidesodium):60mg+10%葡萄糖液1000ml，緩慢滴注。用藥期間，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓及心率。

275）擴(kuò)容治療：擴(kuò)容可改善重要器官的血液灌注，糾正組織缺氧，改善病情。擴(kuò)容治療的指征是血液濃縮。指征:紅細(xì)胞壓積≥0.35,全血粘度比值≥3.6，血漿粘度比值≥1.6及尿比重＞1.020等。禁忌證:心血管負(fù)擔(dān)過重、肺水腫、全身水腫、腎功能不全及未達(dá)上述擴(kuò)容指標(biāo)者。擴(kuò)容劑:白蛋白、血漿、全血、右旋糖苷及平衡液等。

28（6）利尿藥物：利尿劑的應(yīng)用，可加重血液和電解質(zhì)紊亂，不能緩解病情，有時(shí)甚至使病情加重，因此，利尿劑的使用僅限于全身性水腫，急性心力衰竭，肺水腫，腦水腫及血容量過高且常伴有潛在肺水腫者。1）速尿2）甘露醇

29（7）適時(shí)終止妊娠：妊娠期高血壓患者經(jīng)治療后，適時(shí)終止妊娠是極為重要的關(guān)鍵措施。

30該患者給于地塞米松20mg入壺，20%甘露醇125ml，快速靜點(diǎn)減輕腦水腫，預(yù)防子癇發(fā)生，5%葡萄糖250ml+25%硫酸鎂20ml快速靜點(diǎn)，5%葡萄糖1000ml+25%硫酸鎂60ml維持靜點(diǎn)解痙降壓度非半量(鹽酸哌替啶50ｍｇ+異丙嗪25ｍｇ)肌注鎮(zhèn)靜

31入院后4h復(fù)查血常規(guī)，血小板降至42×109/L,急備血，備血小板，備冷沉淀，在連續(xù)硬膜外麻醉下縱切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中娩一早產(chǎn)女嬰（轉(zhuǎn)入兒科病房），

32終止妊娠的指征：（1）子癇前期患者經(jīng)積極治療24-48小時(shí)無明顯好轉(zhuǎn)者。（2）子癇前期患者孕齡已超過34周，各項(xiàng)檢查提示胎兒成熟。（3）子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者（4）子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠（5）子癇控制后2小時(shí)可考慮終止妊娠

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36術(shù)后給以重癥監(jiān)護(hù)，解痙，降壓，鎮(zhèn)靜，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，地塞米松10㎎肌注日二次，硫酸鎂靜點(diǎn)，并給以魯米那0.2、安定20mgQ8h交替肌注，于術(shù)后4小時(shí)，突然抽搐，抽搐的原因？

37子癇的處理：（1）子癇處理原則：1）控制抽搐：藥物首選硫酸鎂，有效鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜，甘露醇脫水治療2）血壓過高時(shí)給予降壓藥3）糾正缺氧和酸中毒4）終止妊娠：抽搐控制后2小時(shí)（2）護(hù)理：保持環(huán)境安靜，避免聲光刺激；吸氧，防止口舌咬傷、窒息、墜地等；密切觀察生命體征、神志、尿量等。（3）密切觀察病情變化：及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理心衰、肺水腫、腦出血、HELLP綜合征、腎衰、DIC等并發(fā)癥。