婦科宮腔鏡診治規(guī)范醫(yī)學(xué)ppt

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1、婦科宮腔鏡診治規(guī)范宮腔鏡手術(shù)作為一種經(jīng)自然腔道的手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)和開腹手術(shù)、陰式手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)一起成為婦科手術(shù)的四大基本技能。一、宮腔鏡檢查術(shù)適應(yīng)證及禁忌證（一）適應(yīng)證可疑宮腔內(nèi)的病變，均為宮腔鏡檢查的適證。1.異常子宮出血。2.宮腔內(nèi)占位性病變。3.宮內(nèi)節(jié)育器異常及宮內(nèi)異物。4.不孕、不育。5.宮腔粘連。6.子宮畸形。7.宮腔影像學(xué)檢查異常。8.宮腔鏡術(shù)后相關(guān)評估。9.子宮內(nèi)膜癌鏡下取活檢。（二）禁忌證1.絕對禁忌：無。2.相對禁忌：（1）體溫＞37.5℃；（2）子宮活躍性大量出血、重度貧血；（3）急性或亞急性生殖道或盆腔炎癥；（4）近期發(fā)生子宮穿孔；（

2、5）宮腔過度狹小或?qū)m頸管狹窄、堅(jiān)硬、難以擴(kuò)張；（6）侵潤性宮頸癌、生殖道結(jié)核未經(jīng)抗結(jié)核治療；（7）嚴(yán)重的內(nèi)、外科合并癥不能耐受手術(shù)操作。二、宮腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥1.久治無效的異常子宮出血，患者無生育要求而有保留子宮的愿望。2.子宮內(nèi)膜息肉。3.影響宮腔形態(tài)的子宮肌瘤。4.宮腔粘連。5.子宮畸形。6.宮腔內(nèi)異物。7.與妊娠相關(guān)的宮腔病變。8.子宮內(nèi)膜異常增生。（二）禁忌證與宮腔鏡檢查術(shù)相同。三、術(shù)前評估（一）宮腔鏡檢查1.排除嚴(yán)重內(nèi)、外科合并癥及各類宮腔鏡手術(shù)禁忌證。2.血尿常規(guī)、HbsAg、丙型肝炎（丙肝）抗體、HIV及梅毒螺旋體抗體、陰道分泌物常規(guī)。3.心電圖。4.根據(jù)病情酌情增加相關(guān)輔助檢查

3、。（二）宮腔鏡手術(shù)1.完成上述宮腔鏡檢查項(xiàng)目。2.輔加項(xiàng)目：血型、Rh因子、凝血功能、肝腎功能、血糖、乙型肝炎（乙肝）五項(xiàng)等。3.胸片（或胸透）、盆腔B超、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查等。四、麻醉宮頸管黏膜表面麻醉：適用于宮腔鏡檢查或?qū)m腔內(nèi)病變活檢等小型宮腔鏡手術(shù)。靜脈麻醉：適用于比較簡單的宮腔鏡手術(shù)。硬膜外或區(qū)域阻滯麻醉：適用于各類宮腔鏡手術(shù)，特別是子宮腔內(nèi)病變復(fù)雜，需要較好地松弛宮頸，如直徑＞4cm的黏膜下肌瘤等。全身麻醉：主要適用于宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)。五、術(shù)前預(yù)處理（視手術(shù)需要酌情選擇）1.子宮內(nèi)膜預(yù)處理：（1）藥物預(yù)處理：促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）使用2~3個(gè)月，抑制內(nèi)膜增生，薄化子

4、宮內(nèi)膜；（2）機(jī)械性預(yù)處理：術(shù)中負(fù)壓吸宮，薄化子宮內(nèi)膜（不孕癥及宮腔粘連者慎用）。2.子宮肌瘤預(yù)處理：對于肌瘤直徑≥4cm的黏膜下肌瘤及肌壁間內(nèi)突肌瘤，或黏膜下肌瘤合并嚴(yán)重貧血者，應(yīng)用GnRH-a治療2~3個(gè)月，使肌瘤和子宮體積縮小，糾正貧血。六、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇手術(shù)應(yīng)選擇在早卵泡期實(shí)施，此時(shí)內(nèi)膜較薄，視野相對開闊，便于手術(shù)操作。術(shù)前已進(jìn)行藥物預(yù)處理者，完成預(yù)處理后即可進(jìn)行手術(shù)。七、術(shù)前準(zhǔn)備病情告知與知情同意。宮頸準(zhǔn)備：術(shù)前晚酌情放置宮頸擴(kuò)張棒擴(kuò)張宮頸或給予米索前列醇400ug陰道后穹窿放置，以軟化宮頸，便于術(shù)中宮頸擴(kuò)張。術(shù)前禁食6h以上。八、宮腔鏡手術(shù)基本要求1.體位：非頭低位的膀胱截石位。2.

5、測宮腔深度與擴(kuò)張宮頸：探針探測宮腔深度并記錄，以宮頸擴(kuò)張棒逐號擴(kuò)張宮頸至10~12號。3.膨?qū)m與灌流：使用宮腔鏡膨?qū)m與灌流系統(tǒng)，宮腔內(nèi)壓力設(shè)置為80~100mmHg（1mmHg=0.133kPa）或≤患者平均動脈壓。手術(shù)操作前應(yīng)排空灌流管道內(nèi)空氣；術(shù)中記錄灌流液出入量，并計(jì)算灌流液吸收量。根據(jù)能源系統(tǒng)選擇灌流液種類。宮腔鏡單極電系統(tǒng)多選用5%葡萄糖溶液，糖尿病患者可選用5%甘露醇溶液；宮腔鏡雙極電系統(tǒng)多選用生理鹽水。九、宮腔鏡臨床應(yīng)用1.子宮內(nèi)膜活檢術(shù)：在宮腔鏡直視下評估宮腔形態(tài)及宮腔和（或）宮頸管病變，對可疑病變部位進(jìn)行活檢，注意活檢組織的大小。2.子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)：根據(jù)息肉形態(tài)、大小及根

6、蒂部位，選擇切除方法對于有生育要求的患者，既要切除息肉根蒂部，還應(yīng)注意保護(hù)病變周圍正常內(nèi)膜。3.子宮內(nèi)膜切除或去除術(shù)：以環(huán)狀或球狀電極順序切除或凝固子宮內(nèi)膜。一般自宮底部開始至兩側(cè)宮角及側(cè)壁內(nèi)膜，然后自上而下切除子宮前壁及后壁內(nèi)膜。切除或凝固深度應(yīng)包括子宮內(nèi)膜全層及其下方2~3mm的肌肉組織，切除或凝固范圍終止于宮內(nèi)口上方0.5~1.0cm（部分切除）或下方0.5~1.0cm(全切除）。手術(shù)中應(yīng)注意對雙側(cè)宮底部、宮角部內(nèi)膜的破壞深度，必要時(shí)可以環(huán)狀和球狀電極交替使用，盡量減少內(nèi)膜殘留。4.子宮肌瘤切除術(shù)：實(shí)施宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)前應(yīng)評估肌瘤類型，按照不同類型肌瘤實(shí)施手術(shù)。（1）0型黏膜下肌瘤：

7、估計(jì)可經(jīng)宮頸完整取出的肌瘤，可以環(huán)狀電極切除肌瘤根蒂部后，以卵圓鉗夾持取出；對于肌瘤體積較大者，需以環(huán)狀電極從肌瘤兩側(cè)壁切割以縮小肌瘤體積，再以卵圓鉗夾持?jǐn)Q轉(zhuǎn)取出，酌情修整肌瘤瘤腔并止血。對于脫入陰道的肌瘤，在宮腔鏡直視下切斷肌瘤根蒂部取出。（2）Ⅰ型及Ⅱ型黏膜下肌瘤：以作用電極在肌瘤最突出部位切開瘤體包膜，使肌瘤瘤體突向?qū)m腔，然后切除之，術(shù)中可通過使用縮宮素、水分離等方法促使肌瘤瘤體向?qū)m腔內(nèi)移動