胸腔積液鑒別

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胸腔積液醫(yī)學(xué)影像科

1病因病理改變臨床表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)

2病因胸膜炎、腎病、心力衰竭、低蛋白血癥、外傷、胸膜惡性腫瘤等。

3病理改變滲出液膿液血液漏出液或乳糜性。

4臨床表現(xiàn)少量積液可無(wú)癥狀，量多時(shí)，有胸痛、胸悶、呼吸困難、發(fā)熱等。

5影像學(xué)表現(xiàn)X線表現(xiàn)CT表現(xiàn)MRI表現(xiàn)

6X線表現(xiàn)游離性胸腔積液：少量積液，患者一側(cè)傾斜60°才能見(jiàn)胸壁內(nèi)緣帶狀均勻致密影，300ml以上時(shí)，肋膈角變平、變鈍。中量積液，中下肺野均勻致密影，上緣模糊，呈外高內(nèi)低的斜行弧形影，肋膈角消失，膈面掩蓋。大量積液，積液上緣達(dá)第2前肋水平以上或患側(cè)肺野均勻致密，縱膈向健側(cè)移位，肋間隙增寬。局限性胸腔積液包裹性積液葉間積液肺下積液多為單側(cè)，右側(cè)多見(jiàn)下肺野圓頂狀高密度影，似升高的膈，但“膈圓頂”最高點(diǎn)偏外側(cè)1/3。肋膈角變深、變銳。向患側(cè)傾斜60°時(shí)，可見(jiàn)游離積液征象。仰臥位患側(cè)肺野密度均勻增高，正常膈頂顯示。

7胸腔積液大量中量少量

8包裹性積液葉間積液

9CT表現(xiàn)少量胸腔積液易發(fā)現(xiàn)?？梢澡b別胸腔積液與胸膜肥厚。鑒別局限性積液與其他病變。參考CT值估計(jì)胸腔積液的性質(zhì)。

10MRI表現(xiàn)易發(fā)現(xiàn)胸腔積液對(duì)含血、乳糜較多的胸腔積液，MRI有定性價(jià)值。

11病例分析

12男，52歲，左側(cè)胸痛1月。病史：患者男性，52歲，左側(cè)胸痛1月。圖1為CT定位片，圖2-3為CT平掃肺窗，圖4-6為CT平掃縱隔窗

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14左側(cè)胸壁可見(jiàn)一凸向肺野的半圓形或扁丘狀陰影，其上下緣與胸壁的夾角呈鈍角，密度均勻，近似水樣密度，邊緣清楚，雙肺紋理走行、分布未見(jiàn)異常，雙肺野清晰，雙肺門不大，大支氣管分支通暢。心、大血管影清晰，未見(jiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大鑒別診斷：1、局限型胸膜間皮瘤：半圓形或扁丘狀軟組織腫塊，邊緣光滑銳利，基底部較寬，與胸膜相交多呈鈍角，均勻一致的強(qiáng)化。2、胸膜轉(zhuǎn)移瘤：有原發(fā)腫瘤病史，多來(lái)源于肺癌、乳腺癌、胃癌及縱隔惡性腫瘤等，經(jīng)血循環(huán)、淋巴道或肺腫瘤的直接侵犯胸膜表面，常表現(xiàn)為大量血性胸水，發(fā)展迅速；也可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀腫塊。增強(qiáng)掃描可見(jiàn)實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移灶強(qiáng)化。

15女，59歲，咳嗽、胸悶、氣促一周病史：患者女性，59歲，咳嗽、胸悶、氣促一周，患有心臟病史。圖1-2分別為胸部正側(cè)位X光片。

16影像表現(xiàn)：胸部正位片顯示右側(cè)中下肺野大片狀密度增高影，其上下緣清晰銳利，心影增大，心尖向左下移位（提示左心室增大為主），肺門結(jié)構(gòu)清晰無(wú)異常表現(xiàn)。側(cè)位片在右側(cè)水平裂及斜裂中下部走形區(qū)可見(jiàn)梭形陰影，密度均勻，邊界清晰銳利，兩側(cè)尖角與胸膜相連，心前間隙狹窄?！痉治觯核搅鸭靶绷炎咝螀^(qū)梭形致密影，邊界清晰銳利，結(jié)合患者有心臟病史，考慮為胸膜漏出性積液被包裹可能性最大，基本可以排除肺不張和肺炎?！坑懻摚盒厍环e液是指任何理原因使其產(chǎn)生增多或吸收減少，胸腔內(nèi)的液體超出正常范圍的一種病理改變。胸腔積液分滲出液和漏出液兩種。胸腔積液可壓迫周圍的肺組織，影響呼吸功能。病因：①感染性如結(jié)核性胸膜炎、化膿性胸膜炎、阿米性膿胸。多見(jiàn)于青年人，常有胸痛、發(fā)熱。②腫瘤性如肺癌、乳腺癌、胸膜轉(zhuǎn)移癌、胸膜間皮瘤等；③結(jié)締組織與變態(tài)反應(yīng)疾病如風(fēng)濕、類風(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；④充血性心力衰竭、腎病綜合征、肝硬化及胸部外傷等?！颈纠行呐K病史，結(jié)合胸片表現(xiàn)，考慮有心衰】由心力衰竭所致胸腔積液為漏出液。癥狀：少量胸腔積液時(shí)常無(wú)明顯癥狀，大量胸腔積液時(shí)患者可有氣促、胸悶、心悸。

17鑒別診斷：1、肺不張：多為阻塞性肺不張，不張近肺門側(cè)可見(jiàn)腫塊或結(jié)節(jié)影。在胸片上可見(jiàn)葉間裂向有不張的肺葉移位，而不會(huì)呈梭形外凸表現(xiàn)。2、右中肺炎：邊界模糊不清，右側(cè)心下緣模糊（半影征陽(yáng)性）。加大攝片條件可見(jiàn)空氣支氣管征。3、胸膜轉(zhuǎn)移瘤：常由肺癌、乳腺癌轉(zhuǎn)移至胸膜所致，胸液多呈血性、大量、增長(zhǎng)迅速。兩側(cè)肋膈角區(qū)首先受累，且有腫瘤病史。

18女性，62歲。右側(cè)胸痛、咳嗽、呼吸困難。9年前有右側(cè)胸腔積液引流史。

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20胸片提示右側(cè)肺野大片密度增高影，縱隔心影縱隔向左側(cè)推移。CT增強(qiáng)掃描示右側(cè)胸腔巨大囊性病變，邊界清楚，有較厚包膜，包膜強(qiáng)化明顯。囊內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)大小不一的圓形更低密度影。心臟明顯向左側(cè)推移。討　　論：包蟲囊腫由感染棘球絳蟲發(fā)病，屬于牧區(qū)流行病。本病可發(fā)生于全身各處，好發(fā)于肺、肝、骨、腦等重要臟器，發(fā)生于胸膜腔的包蟲囊腫相對(duì)較少。典型的包蟲囊腫壁有三層結(jié)構(gòu)，內(nèi)囊為生發(fā)層，中層為角皮質(zhì)層，外層為宿主組織反應(yīng)形成的纖維結(jié)締組織包膜，含有血管。內(nèi)囊的生發(fā)層可長(zhǎng)出多個(gè)生發(fā)囊，內(nèi)含頭節(jié)，生發(fā)囊脫落后形成子囊。子囊也可向?yàn)橥馍L(zhǎng)脫離母囊，移植到其他組織。包蟲囊中可發(fā)生破裂，其中的頭節(jié)和子囊可種植到其他組織繼續(xù)生長(zhǎng)。胸膜腔的包蟲囊中與其他軟組織內(nèi)的包蟲囊腫影像學(xué)表現(xiàn)頗為相似，胸片上表現(xiàn)類似一側(cè)大量胸腔積液，CT或MRI可顯示病變的特征，通常表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)類圓形的囊性病變，邊界光整，也可存在胸腔積液及胸膜增厚而邊界不清。50%左右的包蟲囊中可見(jiàn)囊壁鈣化，具有一定的特征性，增強(qiáng)掃描囊壁可以不同程度強(qiáng)化。子囊的顯示對(duì)于本病的診斷非常重要，約有70%的包蟲囊中可以看到子囊，表現(xiàn)為大囊內(nèi)有多個(gè)邊界清楚圓形低密度影，子囊的密度低于母囊。該病例胸片表現(xiàn)于一般大量胸腔積液無(wú)異，CT掃描清楚顯示母囊中有多發(fā)子囊，表現(xiàn)比較特異，診斷不難

21完畢