胰頭癌-PPT課件

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胰頭癌

1胰頭癌carcinomaofheadofpancreas是指發(fā)生于胰腺頭部的惡性腫瘤約占胰腺癌的2/3-3/4，胰體次之，胰尾部更次之。為近幾年逐漸增多的消化系統(tǒng)腫瘤，其惡性程度高，發(fā)展迅速，有的頭體尾部均有，屬于彌漫性病變或多中心性病變。早期診斷困難，手術(shù)切除率低，預(yù)后較差。胰腺癌已成為我國人口死亡的十大惡性腫瘤之一。年輕的胰腺癌病人也較10年前有明顯增加的趨勢。

2解剖生理主胰管十二指腸乳頭胰腺是人體的第二大腺體，分為胰頭、頸、體、尾4部分。

3病因目前，胰腺癌的發(fā)病原因尚不清楚，已發(fā)現(xiàn)一些環(huán)境因素與胰腺癌的發(fā)生有關(guān)。其中已定的首要危險因素為吸煙。其他高危險因素還有糖尿病、膽石癥、飲酒(包括啤酒)以及慢性胰腺炎等。進食高脂肪、高蛋白飲食和精制的面粉食品，胃切除術(shù)后20年者，也是發(fā)生胰腺癌的危險因素。

4臨床表現(xiàn)12上腹痛和上腹飽脹不適：是常見的首發(fā)癥狀。早期由于胰管梗阻，管腔內(nèi)壓增高，呈上腹鈍痛、脹痛，可放射至后腰部。少數(shù)病人可呈現(xiàn)劇痛。多數(shù)病人對早期癥狀不在意，未能早期就診，或者被忽視，而延誤診斷。中晚期，腫瘤侵及膽總管中下段，壓迫腸系膜上靜脈或門靜脈，侵及十二指腸的不同節(jié)段及腹腔神經(jīng)叢，使腹痛癥狀加重，甚而晝夜腹痛不止，影響睡眠和飲食，加速體質(zhì)消耗。黃疸：是胰頭癌的最主要的癥狀和體征。黃疸出現(xiàn)的早晚與癌腫在胰頭的部位有關(guān)，靠近膽總管區(qū)出現(xiàn)黃疸較早，遠離膽總管者黃疸出現(xiàn)較晚。大部分病人出現(xiàn)黃疸時已屬中晚期，黃疸呈進行性加重，伴皮膚瘙癢，但部分病人可無瘙癢。黃疸時間長者可有出血傾向。膽道完全梗阻，黃疸深，大便呈陶土色；深度黃染時，大便表面又被染成淺黃色。體格檢查：可見鞏膜及皮膚黃染、肝大，大部分病人膽囊腫大。

5臨床表現(xiàn)345消化道癥狀：如食欲不振、腹脹、消化不良、腹瀉或便秘。部分病人可有惡心、嘔吐。晚期癌腫侵及十二指腸可出現(xiàn)上消化道梗阻或消化道出血。消瘦和乏力：患者初期即有消瘦、乏力、體重下降，其與飲食減少、消化不良、睡眠不足和癌腫消耗等有關(guān)。其他：部分病人患病早期表現(xiàn)為輕度糖尿病癥狀，血糖增高、尿糖陽性。胰頭癌致膽道梗阻多無膽道感染，少數(shù)病人可合并膽道感染，寒戰(zhàn)高熱易與膽石癥相混淆。晚期病人偶可捫及上腹腫塊，質(zhì)硬且固定，可有腹水。

6胰頭癌病理改變大體：為質(zhì)硬堅實的結(jié)節(jié)性灰白色腫塊，瘤體中央可壞死，與周圍組織分界不清。細胞學(xué)：胰頭癌多為胰導(dǎo)管細胞癌

7轉(zhuǎn)移方式：胰周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：腹膜后肝門血行轉(zhuǎn)移：以肝臟最常見周圍侵犯：膽總管下端（胰內(nèi)段）引起梗阻性黃疸

8輔助檢查實驗室檢查血血清膽紅素明顯升高，有時可超過342μmol/L，其中以直接膽紅素升高為主。血堿性磷酸酶值升高亦很顯著。尿膽紅素試驗呈陽性或強陽性。血淀粉酶測定，在少數(shù)早期胰腺癌因胰管梗阻可有一過性升高；后期胰腺組織萎縮，血淀粉酶值不會有變化。胰腺癌患者可能有空腹血糖升高、糖耐量試驗陽性率高。癌胚抗原(CEA)測定，約70%胰腺癌患者可升高，但亦無特異性。消化道腫瘤相關(guān)抗原CA19-9被認為是診斷胰腺癌的指標。

9B超胰腺癌的直接影像可見到低回聲的腫瘤，間接的所見往往成為發(fā)現(xiàn)小胰癌的線索，如擴張的胰管、膽管等。除主胰管外，還要仔細觀察胰管的分支。有些小胰癌可首先引起胰管分支的局限性擴張，如鉤突部胰管擴張。超聲內(nèi)鏡因超聲探頭僅隔胃十二指腸壁，對胰腺體尾和頭部掃描不受胃腸道氣體干擾，所以可清晰地描出胰內(nèi)結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)早期病變。

10內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)ERCP能同時顯示胰管、膽管和壺腹部，對不明原因的阻塞性黃疸很有價值，此外還能直接觀察十二指腸乳頭，并收集胰液作細胞學(xué)檢查。但在已有阻塞性黃疸的情況下作ERCP有引發(fā)膽道感染的危險，應(yīng)控制好注入造影劑的數(shù)量、速度和壓力。胰腺癌的ERCP影像所見為：主胰管不規(guī)則性狹窄、梗阻，其末端呈鼠尾狀截斷影；主胰管側(cè)支破壞、斷裂、稀疏和移位；造影劑外溢入腫瘤區(qū)；膽總管可有包繞狹窄和梗阻表現(xiàn)，如同時有胰管的狹窄和梗阻，則呈“雙管征”。

11胃腸鋇餐檢查(GI)常見的GI對胰腺癌的診斷價值有限。在胰頭癌晚期，可有十二指腸圈擴大或十二指腸呈反“3”形改變，低張GI檢查使十二指腸平滑肌松弛、蠕動減少，從而利于觀察十二指腸粘膜的變化，如紋理紊亂、粘膜中斷、壁僵硬等。

12CT表現(xiàn)直接征象：胰頭區(qū)分葉狀軟組織腫塊平掃：胰頭腫塊呈等或略低密度胰腺鉤突腫大

13CT表現(xiàn)直接征象：胰頭區(qū)分葉狀軟組織腫塊增強掃描：腫塊強化不明顯而呈低密度。

14胰頭癌CT表現(xiàn)腫塊強化不明顯而呈低密度

15D胰頭癌CT表現(xiàn)間接征象：主胰管梗阻后胰管擴張CT表現(xiàn)為沿胰腺走行的條狀低密度

16間接征象：膽總管阻塞梗阻遠端膽總管、膽囊、及肝膽管均見擴張。胰管、膽總管都受累，分散的“雙管征”及“四管征”是診斷胰頭癌較可靠的征象。

17間接征象：膽總管阻塞梗阻遠端膽總管、膽囊、及肝內(nèi)膽管擴張呈“軟藤征”，

18胰體胰尾部萎縮

19胰頭周圍脂肪消失表示腫瘤侵及胰周脂肪組織、胰周臟器及胰頭周圍血管

20胰頭周圍脂肪消失CT表現(xiàn)為腫塊包繞血管，血管形態(tài)不規(guī)則、變細，血管內(nèi)有癌栓形成甚至完全阻塞。腫瘤有無侵犯重要血管是術(shù)前CT判斷腫瘤能否切除的重要依據(jù)。

21間接征象：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫大的淋巴結(jié)呈圓形、軟組織密度結(jié)節(jié)增強掃描時血管強化而淋巴結(jié)密度不增加，可以清楚區(qū)分

22間接征象：血行轉(zhuǎn)移：胰腺癌易經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移到肝臟。表現(xiàn)為肝內(nèi)單個或多個圓形低密度腫塊，增強掃描腫塊的邊緣呈環(huán)狀強化。

23胰頭癌MRI表現(xiàn)直接征象：胰頭區(qū)分葉狀軟組織腫塊MRI:T1WI呈等信號或低信號;壞死區(qū)為低信號。T2WI為等到略高信號；壞死區(qū)則信號更高。T1WI

24胰頭癌MRI表現(xiàn)直接征象：胰頭分葉狀腫塊形成MRI:增強掃描動脈期和毛細血管期腫塊強化不明顯與正常胰腺組織均勻強化呈明顯對比，表現(xiàn)為相對低信號區(qū)，腫塊輪廓、形態(tài)顯示更清晰。T1WI+C

25間接征象：“軟藤征”：胰頭腫瘤侵犯膽總管，導(dǎo)致梗阻性肝內(nèi)外膽管擴張，肝內(nèi)膽管擴張呈“軟藤征”，MRCP示肝內(nèi)外膽管梗阻性擴張，主胰管亦擴張，擴張膽管突然中斷。

26間接征象：“雙管征”：胰頭癌引起的“雙管征”距離加大、分離，膽總管下端錐形狹窄或截斷，伴主胰管截斷或全程擴張；

27胰頭癌“雙管征”：

28間接征象：“四管征”:“四管征”是胰頭癌的特異征象,“四管征”是腫塊上方擴張的膽總管；腫塊遠側(cè)擴張的胰管；腫塊下方正常存在的胰管及擴張的膽總管。

29間接征象：胰頭癌梗阻遠端胰腺萎縮梗阻遠端胰腺管擴張胰頭假性囊腫形成

30間接征象：胰周臟器、血管侵犯征象T1WI上高信號的胰周脂肪層模糊、消失；流空的血管影邊緣不規(guī)則、血管腔狹窄或中斷，腫物包埋血管，血管周圍的脂肪間隙消失。

31鑒別診斷胰腺癌是起源于胰腺導(dǎo)管上皮細胞，因此很容易造成胰腺導(dǎo)管的梗阻、擴張，胰頭癌常直接浸潤膽總管下端各壁，而發(fā)生梗阻性膽管擴張，引起黃疸。而轉(zhuǎn)移癌是原發(fā)癌細胞脫落后，通過血行或淋巴道轉(zhuǎn)移至胰腺，其癌細胞并非起源于腺管上皮，所以一般不造成胰腺管擴張，也不浸潤膽總管壁，除非腫物較大，外壓膽總管，可引起梗阻性擴張。

32轉(zhuǎn)移性胰腺癌：肺、乳腺、卵巢、前列腺、肝、腎和胃腸道的癌腫均可轉(zhuǎn)移到胰腺。胰腺是轉(zhuǎn)移癌的好發(fā)部位。轉(zhuǎn)移性胰腺癌的CT表現(xiàn)多種多樣，大致分為3種情況，即單發(fā)不規(guī)則腫物、多發(fā)腫物和胰腺彌漫性腫大。其中以單發(fā)腫塊最多見，而單發(fā)腫塊多位于胰頭部。轉(zhuǎn)移灶的大小依檢查時間早晚不同各異，其形態(tài)大多呈不規(guī)則狀，部分可見分葉，密度上表現(xiàn)為低密度及等密度，但以低密度為主。

33胰腺多發(fā)腫物比較容易引起轉(zhuǎn)移，如果原發(fā)灶確定，可以診斷。但是胰腺癌應(yīng)與急性胰腺炎、全胰癌鑒別。急性壞死型胰腺炎有時因低密度壞死與胰實質(zhì)緊貼在一起似胰腺多發(fā)性彌漫轉(zhuǎn)移，但強化后實質(zhì)邊界不清，胰周有低密度水腫帶，臨床癥狀典型可以鑒別。部分全胰癌表現(xiàn)為胰腺多發(fā)病灶和灶性彌漫性腫大時，二者鑒別較困難，須緊密結(jié)合臨床病史。

34此外，部分慢性胰腺炎表現(xiàn)為胰腺局限性腫大，特別是位于胰頭部的胰腺增大與胰頭癌極為相似，以下幾點可以鑒別：①胰頭增大，外形光滑無分葉；②增強表現(xiàn)為密度均勻；③膽總管正?；驍U張，但形態(tài)規(guī)則；④胰周血管或臟器無明顯侵犯；⑤胰頭部可見到鈣化?？傊阮^癌表現(xiàn)形態(tài)多種多樣，診斷時須密切結(jié)合臨床，以提高診斷率，CT仍為重要檢查方式。

35小結(jié)胰頭癌CT及MRI影像學(xué)特點：胰頭區(qū)分葉狀軟組織腫塊。胰管和膽總管擴張，胰管下游形態(tài)不規(guī)則。MRCP顯示：膽胰管截斷征或膽總管鼠尾狀狹窄；腫塊遠端膽管、胰管擴張，典型者呈分離的“雙管征”或分離的“四管征”。

36小結(jié)胰頭癌CT及MRI影像學(xué)特點：增強掃描：動脈期可見胰頭部無強化腫塊影；延遲掃描腫塊呈輕度強化；膽管受壓狹窄、部分受累管壁可見強化。胰頭周圍脂肪模糊、消失，血管被腫物包繞，邊界不清。

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