抗凝、抗血小板簡述PPT課件

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抗凝/抗血小板簡述

1血栓形成或栓塞是導致心腦血管、外周血管時間的最后關鍵環(huán)節(jié)，是致死和致殘的直接原因。血栓形成的三角學說：內(nèi)皮功能改變，血液高凝、血流變化。

2血小板激活通道血小板凝血酶TXA2ADP纖維蛋白結合位點血小板激活纖維蛋白原Ⅱb/IIIa受體

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4(一)白色血栓多發(fā)生于心瓣膜、心腔內(nèi)、動脈或靜脈內(nèi)血栓的起始部，形成延續(xù)性血栓的頭部。鏡下：主要由血小板及少量纖維素構成。(二)混合血栓血栓頭部形成后，致其下游血流減慢和漩渦，從而再形成一個血小板凝集堆，在血小板小梁之間，血液發(fā)生凝固，纖維素形成網(wǎng)狀結構，其內(nèi)充滿大量的紅細胞，此過程交替進行，形成灰白與紅褐色交替的層狀結構，稱為層狀血栓，即混合血栓鏡下：淡紅色的珊瑚狀的血小板小梁和小梁間由充滿紅細胞的纖維素網(wǎng)所構成，血小板小梁邊緣有較多的中性粒細胞粘附。(三)紅色血栓隨著混合血栓逐漸增大阻塞血管腔，使下游血流停止致血液凝固，構成延續(xù)性血栓的尾部。房顫多為紅色血栓(四)透明血栓最常見于彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)，其發(fā)生于微循環(huán)的小血管內(nèi)，只能在顯微鏡下才能見到，又稱為微血栓或纖維素性血栓?？寡“寰奂侵陵P重要的，抗凝的目的是為了防止白色血栓進一步發(fā)展為紅色血栓。

5動脈血栓---血小板激活為主—抗血小板聚集治療靜脈血栓---凝血系統(tǒng)激活為主—抗凝治療為主

6抗血小板藥物

7抑制花生四烯酸代謝環(huán)氧酶抑制劑-ASA磷酸二酯酶抑制劑-西洛他唑，雙嘧達莫ADP受體抑制劑噻氯匹定氯吡格雷血小板GPⅡb/Ⅲa拮抗劑替羅非班靜脈用藥阿昔單抗依替巴肽抗血小板藥物分類最終通路

8阿司匹林

9花生四烯酸ASA抑制環(huán)氧酶血小板內(nèi)內(nèi)皮細胞內(nèi)

10ASA劑量相關性小劑量的阿司匹林在體內(nèi)即可顯著減少TXA2水平，而對PGI2的合成無影響。大劑量的阿司匹林能抑制血管壁內(nèi)PGI2合成酶的活性降低而減少PGI2的合成。PGI2是TXA2的生理對抗物，其合成減少可促進凝血和血栓的形成。

11阿司匹林的胃腸道反應輕微：胃腸不適重癥：潰瘍甚至出血原因：對胃黏膜直接刺激。（腸溶可避免）對前列腺素合成的抑制。

12前列腺素對胃腸粘膜的保護增加粘膜血流供應刺激胃腸粘膜合成碳酸氫鹽促進上皮細胞再生

13不推薦阿司匹林或氯吡格雷用于心腦血管一級預防，預防性使用阿司匹林是無效的，原因是大出血的風險增加在卒中一級預防中對于低風險的個體，預防性使用阿司匹林是無效的，因此僅針對心腦血管疾病危險性高（10年風險≥10%）、女性、糖尿病患者推薦預防性使用阿司匹林，并認為獲益超過治療相關的風險

14阿司匹林服用時間？

15早晨VS晚上早上服藥早上6-10點，人體的血液粘稠度最高，血壓，心率水平也較高，是心腦血管意外的高發(fā)時間，早上7-8點服藥合適晚上服藥人體血小板新生的時間是在晚上18-24小時，而腸溶阿司匹林在3-4小時后才能到達血藥峰值，因此主張晚上眾說紛紜

16新觀點？2013年AHA年會上Bonten報道了一項研究。結果：晚上服藥比早上服藥更能抑制血小板聚集力。認為:晚上服藥可以更有效的抑制血小板聚集，降低血栓栓塞性心血管事件的風險。此項研究以血小板活性為觀察指標，而非臨床終點，未能反映臨床效應。目前相關指南中并未建議將血小板聚集力的測定用于指導臨床用藥。合理性？

17餐前VS餐后？無論早或晚上服用，有一點是可以肯定的，阿司匹林腸溶片應該空腹狀態(tài)下服用。胃腸道反應者可飯后服用。空腹狀態(tài)下胃內(nèi)PH1-2十二指腸內(nèi)PH>7阿司匹林腸溶不崩解崩解

18氯吡格雷ADP受體拮抗劑

19P2Y12受體抑制劑的發(fā)展第一代：噻氯匹定（1991年上市）第二代：噻吩吡啶類氯吡格雷（1997年上市）普拉格雷（2009年上市）第三代：環(huán)戊三唑嘧啶類CPTP替格瑞洛（2011年上市）起效慢，人群基因變異多，作用不可逆可逆結合，作用快速，強效

20氯吡格雷與PPIs的相互作用

21肝臟主要代謝酶：細胞色素P450（CYP3A4,2C19)ADPreceptor（P2RY12）CYP2C19:氯吡格雷與PPI共同代謝途徑缺血事件可能發(fā)生？

22不推薦任何情況下聯(lián)合服用氯吡格雷和奧美拉唑（同時或間隔12小時服用均應避免。）接受氯吡格雷治療的患者，如需要，可以選擇H2受體拮抗劑（替丁類）用于抑酸治療。避免西咪替?。?A4強抑制劑）與奧美拉唑相比，泮托拉唑可能是一個可選擇的替代治療方案CYP2C19泮托拉唑奧美拉唑強弱

23氯吡格雷合用PPIs中國專家共識嚴格掌握抗血小板治療適應證對于一級預防，患者需長期使用抗血小板藥物，應嚴格評估風險與益處。對于二級預防，所有無禁忌證者均需使用阿司匹林，若患者存在阿司匹林過敏，應用氯吡格雷替代。對于ACS患者，未置入支架和置入BMS者所需雙聯(lián)抗血小板治療時間較短，但置入DES者須接受至少1年雙聯(lián)抗血小板治療。

24氯吡格雷合用PPIs中國專家共識識別高?；颊?，“按需”使用PPIs對于必須接受抗血小板治療的患者，需進一步評估其消化道出血發(fā)生危險，區(qū)分高危和非高?；颊?。對于高?；颊?，“按需（間斷或必要時）”使用PPIs。如在使用抗血小板藥物最初3個月內(nèi)使用PPIs。對于與氯吡格雷聯(lián)用時PPIs的選擇?，F(xiàn)有研究提示泮托拉唑效果較好。對于非高?；颊?，以及高?；颊咴谕Ｓ肞PIs間期，可使用黏膜保護劑、H2受體拮抗劑。

25氯吡格雷合用PPIs中國專家共識對使用抗血小板治療的患者進行出血監(jiān)測對所有接受抗血小板治療者，都需進行出血監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)出血跡象。監(jiān)測項目包括便潛血和血常規(guī)，必要時進行內(nèi)鏡檢查。一旦發(fā)現(xiàn)患者有出血跡象，加用PPIs，繼續(xù)密切監(jiān)測，若仍有出血，需積極處理（如停用抗血小板藥物或內(nèi)鏡干預）。鑒于目前關于氯吡格雷與PPIs合用是否降低氯吡格雷療效的研究結果不一致，尚不能對此問題定論。

26抗凝藥香豆素類華法林多聚肝素選擇性因子Xa抑制劑利伐沙班，磺達肝癸鈉低分子肝素速碧林，克賽，法安明凝血酶直接抑制劑

27華法林通過抑制維生素K依賴性凝血因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，X的活化達到抗凝的目的

28影響華法林藥效的因素藥物相互作用飲食疾病狀態(tài)

29藥物相互作用—增強華法林作用影響程度抗感染藥心血管藥NSAIDs中樞神經(jīng)藥物高度可能環(huán)丙沙星，磺胺類，紅霉素，氟/伏立康唑，硝基咪唑，胺碘酮，地爾硫卓，非諾貝特，心得安，普羅帕酮吡羅昔康，保泰松酒精西酞普蘭，恩他卡朋，舍曲林很可能阿莫西林-克拉維酸鉀，阿奇霉素，克拉霉素，伊曲康唑，左氧氟沙星阿司匹林，氟伐他汀，奎尼丁，辛伐他汀對乙酰氨基酚，阿司匹林，塞來西布，干擾素，曲馬多水合氯醛，苯妥英（先增強后抑制）可能阿莫西林，氯霉素，加替沙星，諾氟沙星，氧氟沙星，特比萘芬吉非羅齊來氟米特，羅非昔布

30藥物相互作用—減弱華法林作用影響因素抗感染藥物心血管藥物NSAIDs中樞神經(jīng)藥物高度可能利福平，利巴韋林，灰黃霉素消膽胺美沙拉嗪巴比妥類，卡馬西平很可能雙氯西林，利托那韋硫唑嘌呤氯氮平可能替米沙坦柳氮磺吡啶

31飲食酸奶酪蛋黃魚肝油菠菜菜花胡蘿卜豌豆白菜豬肝馬鈴薯富含維生素K的食物

32疾病狀態(tài)肝功能異常：凝血因子合成減少，華法林作用加強發(fā)熱，甲亢等高代謝狀態(tài)：華法林作用增強腹瀉，嘔吐可能影響藥物吸收

33INR最佳范圍抗凝治療窗出血INR2.0to3.0藥物

34初始劑量中國人初始劑量建議為1-3mg，維持INR2.0-3.0的平均維持劑量一般為3.45mg,每天一次口服?？稍?-4周到達目標范圍。對華法林敏感者,如老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風險患者,初始劑量可適度降低。不推薦使用初始沖擊量，否則可能使蛋白C活性下降，造成一過性高凝狀態(tài)，甚至導致血栓合并癥需要快速抗凝時，需低分子肝素合用5-7d

35劑量調(diào)整用藥第3天測定INR：若INR<1.5，應增加0.5mg/d；若INR>1.5，可暫不增加劑量，7天后再測定INR若INR與基礎水平比較變化不大，可增加1mg/d。劑量調(diào)整應依據(jù)INR值，每次增減的量為0.5-1mg/d。如果以往INR一直很穩(wěn)定，偶爾出現(xiàn)INR增高的情況，只要INR不超過3.5-4.0，可以暫時不調(diào)整劑量，3-7天再查INR。

36ACCP推薦的口服抗凝藥物適應癥及相應的INR范圍

37ACCP推薦華法林的監(jiān)測頻率臨床情況INR監(jiān)測頻率在INR到達治療范圍2天內(nèi)1次/天之后二周1次/2天如果INR值持續(xù)穩(wěn)定1次/2周或1次/4周如果需要調(diào)節(jié)劑量時按照初始服用頻率監(jiān)測長期接受華法林治療的患者，由于合并用藥，依從性差等根據(jù)實際情況決定監(jiān)測頻率

38華法林監(jiān)測頻率初始：剛服藥兩天內(nèi)不必監(jiān)測INR，從第三天開始監(jiān)測。日常：INR2-3，每次增減0.5-1.0mg/d第一周至少查3次，一周后改為每周一次，監(jiān)測結果達目標值且穩(wěn)定后（連續(xù)2次在目標范圍內(nèi)），每4周測一次。為何？

39VK依賴的凝血因子有：II，VII，IX，X四種因子。VKXVIIIXII半衰期6-24h半衰期60-72h

40INR過高的處理建議INR5920減量或停用一次停用1-2次VK1-2.5mgpo停用VK3-5mgpo嚴重出血/嚴重過量VK10mgiv新鮮血漿或凝血酶原濃縮物

41特殊情況下華法林的使用漏服：超過正常服藥時間4h以上，等第二天按照當天正常劑量服用；4h以內(nèi)，可以補服正常日劑量。多數(shù)正在接受華法林治療的房顫患者，在進行外科手術前5天停藥，并用肝素過渡性治療。

42非出血副反應-華法林最重要的皮膚壞死機制：發(fā)生于治療的3-8天，由皮下脂肪組織的小靜脈和毛靜脈血管內(nèi)廣泛血栓形成引起，發(fā)病制不清。還能干擾骨蛋白的合成，導致骨質(zhì)疏松和血管鈣化。

43低分子肝素

44肝素VS低分子肝素

45與UFH相比，低分子肝素的藥代動力學和藥理學特性決定了它的臨床和實際優(yōu)勢更好的安全性，減少出血能夠在家庭使用省資源及費用可預測的抗凝效果無需實驗室監(jiān)測減少實驗室費用減少肝素誘導血小板減少癥的發(fā)生率抗Xa因子作用增強，抗Xa/抗IIa比值增加至（2-4）：1生物利用度高,半衰期長而且獨立于劑量的清除率1,2可預計的藥代動力學1,2可能更少免疫原性1,2特性優(yōu)勢

46鈉鹽VS鈣鹽心功能不全時須限鈉，鈣鹽有利慢性腎病長期血透病人，往往有高鈉低鈣，因此低分子肝素鈣更有利鈣鹽注射部位不疼痛，鈉鹽疼痛較劇烈

47謝謝

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