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醫(yī)源性膽管損傷1
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8醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生率開腹膽囊切除術(shù)：0.1-0.2%(本院0.05%)經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)：0.2-0.59%(本院0.39%)9
9OC與LC所致膽管損傷特點(diǎn)的差異OCLCP值例數(shù)83(67%)41(33%)術(shù)中發(fā)現(xiàn)者21(25%)14(34%)P<0.05術(shù)后平均240天37天P<0.001出現(xiàn)癥狀的時(shí)間膽漏自行愈合者70%36%按Bismuth分型I-II占69%III-IV型占61%P<0.0110
10膽管損傷的原因膽道手術(shù)膽囊結(jié)石/慢性膽囊炎(膽囊萎縮)急性膽囊炎Mirizzi綜合征膽總管探查引流術(shù)膽道腫瘤非膽道手術(shù)胃切除術(shù)(尤其是十二指腸穿透性潰瘍和胃癌根治切除術(shù))肝段或肝葉切除術(shù)肝囊腫手術(shù)胰十二指腸切除或胰頭部腫瘤切除術(shù)肝膽胰疾病介入操作11
11膽囊切除術(shù)中膽管損傷的原因顯露不清牽引過度疏忽大意，過分自信(尤其LC初學(xué)者)Calot三角出血盲目止血解剖變異膽囊管殘端處理不當(dāng)副肝管損傷12
12膽囊切除術(shù)中膽管損傷的病理危險(xiǎn)因素Calot三角纖維化，剝離困難膽囊萎縮，膽囊頸嵌頓結(jié)石解剖變異Mirizzi綜合征肝硬變凝血機(jī)能障礙，局部出血，盲目止血13
13膽管損傷的Bismuth分型14
14膽管損傷的診斷病史：診治過程，術(shù)后癥狀(膽汁性腹膜炎，膽管炎，膽道梗阻)體檢：體溫，有無黃疸，腹膜炎體征實(shí)驗(yàn)室檢查：血象，肝功能(ALP,GGT)15
15膽管損傷的影象學(xué)檢查B型超聲CTMRI/MRCPERCPTC/PTCD術(shù)中膽道造影，術(shù)中膽道鏡16
16早期膽管損傷的處理強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)正確地處理盡早恢復(fù)膽道解剖和生理功能減少或避免發(fā)生膽管損傷性狹窄手術(shù)方式選擇膽囊管殘端漏：腹腔引流，膽總管引流膽管側(cè)壁損傷：膽管損傷修補(bǔ)，T管引流術(shù)膽管橫斷損傷：膽管對(duì)端吻合，T管引流術(shù)膽管切除傷：膽(肝)管空腸吻合術(shù)17
17膽管對(duì)端吻合術(shù)的要求確保膽管良好的血供粘膜對(duì)粘膜精細(xì)吻合避免吻合口有任何張力合適的T形管支撐吻合口支撐管放置半年至一年18
18肝管空腸吻合的要求高位膽管損傷需做肝門膽管成型后與空腸吻合損傷累及左右肝管者應(yīng)行兩側(cè)肝管空腸吻合并留置支撐管肝總管直徑大于1.5cm者不必留置支撐管選擇曾憲九教授倡導(dǎo)的肝管空腸半周同步式吻合以防返流19
19膽管對(duì)端吻合、T管引流術(shù)20
20肝管空腸吻合術(shù)21
21肝門膽管成形、肝管空腸吻合術(shù)22
22左右肝管空腸雙吻合術(shù)23
23各種肝管空腸吻合的支撐引流24
24膽腸吻合、空腸粘膜植入手術(shù)25
25后期膽管損傷的處理確認(rèn)有無嚴(yán)重的并發(fā)癥對(duì)病人的全身情況以及手術(shù)難度作出評(píng)估手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇(再次手術(shù)至少在半年以上)重視圍手術(shù)期的處理營養(yǎng)支持，糾正貧血/低蛋白血癥盡可能恢復(fù)腸肝循環(huán)(PTCD內(nèi)引流)控制感染(PTCD，必要時(shí)使用抗菌素)改善凝血機(jī)能手術(shù)細(xì)節(jié)的考慮術(shù)后處理和隨診26
26膽管損傷的介入診斷和處理PTC/PTCD經(jīng)皮膽道導(dǎo)管成形術(shù)對(duì)膽腸吻合術(shù)后吻合口狹窄者留置導(dǎo)管成形27
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29影響醫(yī)源性膽管損傷預(yù)后的因素是否早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)正確地處理膽管損傷的部位，程度和范圍有無嚴(yán)重的并發(fā)癥腹膜炎，膽管炎，菌血癥，繼發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽汁性肝硬變損傷后第一次手術(shù)是否在較正規(guī)的大醫(yī)院由膽道專業(yè)醫(yī)師施行是否經(jīng)過多次膽道手術(shù)仍未成功30
30醫(yī)源性膽管損傷的預(yù)防手術(shù)視野充分顯露，無論是OC或LC熟悉肝門區(qū)的解剖，善于辨認(rèn)解剖變異規(guī)范膽囊切除術(shù)的操作程序LC術(shù)中Calot三角解剖不清者及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹熟悉Mirizzi綜合征的診斷和處理避免盲目止血31
31后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用32
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